女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是指盆底支持组织因损伤、退化所致松弛而引发的一系列疾病，包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆底器官脱垂（pelvic organ prolape，POP）及女性性功能障碍等。FPFD极大地影响了女性的生活质量和身体健康，对FPFD的临床研究是近年来国内外妇产科领域的热点问题之一。本文从结构和功能两方面评估盆底功能，介绍三维及实时三维超声在FPFD应用中的研究进展。


一、盆底解剖及其特点


女性盆底是一个复杂且彼此联系的三维立体结构。女性盆底器官包括膀胱、尿道、子宫、阴道及直肠肛管等。DeLancey等在1992年提出“阴道三个水平支持”理论，指出分别由主骶韧带复合体等在三个水平方向上对盆底结构给予支持，撑托盆底器官；同时发表了“吊床假说”，认为盆底最重要的支持结构为提肛肌群，随着肛提肌的收缩和松弛可使尿道上升和下降。1990年Petros提出了“整体理论”，建立了“三腔系统”学说，将盆腔分为前、中、后三个腔室，其中前腔室主要包括尿道、膀胱及阴道前壁；中腔室主要包括子宫、阴道顶部；后腔室主要包括阴道后壁、直肠肛管等。“三水平”和“三腔室”概念将盆底主要组织器官区分到不同腔室，对盆底结构损伤的定位和盆底功能的观察提供了精确的解剖学基础。


二、FPFD发病机制及诊断


FPFD发病机制尚不明确，多数学者认为FPFD的发生与盆底支持结构松弛或损伤密切相关。妊娠及分娩的过程对盆底的改变是FPFD产生的重要原因。分娩过程中，胎儿体质量过大、产程延长等导致肌纤维过度拉长甚至撕裂；另外，经阴道分娩时可能损伤盆底神经，对盆底肌肉群造成不同程度的功能受损，导致FPFD；此外，产后过早参加重体力劳动，影响了盆底结缔组织张力的恢复，亦有可能导致盆底肌肉功能障碍。雌激素缺乏亦可能是原因之一，研究发现雌激素水平下降将导致尿道变薄，从而使尿道管腔内的黏膜闭合作用减退。而对于老年女性而言，主要原因则是肌肉萎缩、功能退化。


目前，FPFD的诊断主要是依据妇科检查结果。X线造影由于具有放射性受到限制，MRI技术不能反映盆底结构的动态实时改变，也不能进行功能成像因而受到限制。20世纪80年代初，White等首次报道超声在评价盆底功能障碍方面的应用。随后，盆底超声以无辐射、价廉、重复性较好等优点逐渐取代X线影像检查。二维超声可以在矢状平面提供一些基本解剖结构的信息，并且对一些典型的盆底疾病做出诊断。与二维超声比较，三维超声可以获得更加稳定与立体的图像，不需要移动探头便可以完成对盆底的全面扫描，可观察膀胱、尿道及盆底结构的运动，同时做出形态学和功能学评价，提高了检查的准确性。实时三维超声实现了动态立体观察，可以提供更加准确和实时的盆底结构观察和盆底功能评估。实时三维超声成像时，探头内的振元组快速摆动自动获取容积数据。容积数据的方向通过三个轴所在的平面显示，即三个正交二维平面，A平面（正中矢状切面）、B平面（冠状面）、C平面（横切面）。三维超声成像可进行断层扫描，并能对所检查的部位进行平移和旋转等后处理成像，能立体显示解剖结构与功能异常部位及相邻组织器官的关系。

三、三维超声成像在FPFD的应用进展


1.三维超声成像在SUI中的应用：国际尿控协会对SUI给出了一个较为明确的定义：当腹压突然增加时，尿液不自主地溢出，尿液溢出不是由膀胱逼尿肌收缩引起的。Dietz等认为可以通过测量膀胱颈的移动度及膀胱后角等一系列指标来预测及评估SUI。Shek等认为，SUI患者整个尿道的移动性均增加，但SUI的发生与中段尿道移动度关系最大。Sendag等将15mm作为将膀胱颈移动度是否异常的参考值，其敏感性为98％。Dietz等同时认为，经会阴超声虽然能显示SUI的解剖基础，但是声像图表现不足以预测SUI，并不能完全取代尿动力学实验。Trutnovsky等发现，绝经后年龄与急迫性尿失禁呈显著相关，但在SUI中并无明显区别。


2.三维超声成像在POP中的应用：生理状态下，盆底器官在一定范围内小幅移动，运动幅度及运动方向的异常，均提示盆底组织器官或盆底功能可能存在某种异常。以耻骨联合后下缘作一水平线，患者最大Valsalva呼吸后若膀胱颈、宫颈及直肠下移至水平线以下则考虑为脱垂。在POP患者中，其运动幅度明显大于正常值。而经会阴盆底超声能够动态、直观观察盆底器官活动情况。Dietz等研究发现，经POP－Q评分系统评估子宫脱垂与超声测量结果具有较高相关性，与阴道前壁脱垂亦具有一定的相关性，与阴道后壁脱垂相关性较差。农美芬等应用经会阴三维超声观察POP组与正常对照组发现，POP组在静息状态、Valsalva动作及肛提肌收缩3种状态下，盆底结构较正常对照组松弛，POP组肛提肌裂孔面积和矢状位肛提肌裂孔长度均较正常对照组大，差异均有统计学意义（均P<0.