朱亮主任，解放军306医院生殖中心
　　

　　完美的性生活有赖于健康体魄、良好情绪、与性伴侣的亲密关系和高水平的生活质量，而对这些环节产生不良影响的各种因素均可对女性的性功能造成不良影响。女性性功能障碍（female sexual dysfunction，ＦＳＤ）是指女性个体不能参与她所期望的性行为、在性行为过程中不能或难以得到满足，并造成人际关系紧张，是一种与年龄相关、渐进性发展的常见和多发疾病。明确ＦＳＤ的病因是合理诊治的前提与基础，医务人员应该对患者在充分检查明确病因之后，分清主次，采取有针对性的综合治疗措施。
　　
　　尽管女性性器官的生理反应机制类似于男性，阴蒂勃起过程也与男性阴茎勃起相似，但ＦＳＤ的病因与发病机制却更为复杂，并常常具有多病因、多因素的特点。ＦＳＤ的病因包括心理性和器质性两方面，常常同时存在多种因素或异常，甚至可以同时在起作用，例如性欲低下就可能同时涉及到多种生理、病理、心理和社会因素，包括精神状态不能放松、婚姻关系较差、缺少亲密感情等。任何干扰或打断女性性反应过程的因素均可引起ＦＳＤ，主要包括心理与社会因素、神经因素、内分泌因素、血管因素、疾病和药物等。
　　
　　一、心理与社会因素


　　女性的性观念、性行为等都受到心理和社会的双重影响，是从儿童期开始形成的性观念的体现。因此，对于ＦＳＤ来说，无论是否存在器质性因素，心理、社会因素都始终在起着重要作用，性观念、情感及心理失调是ＦＳＤ的主要原因，这一点已经被广泛认同。有关自尊问题、身体形象与生殖器官发育异常问题以及与配偶关系问题，均可以影响女性的性反应。早期的应对模式对性功能的不良影响，结果发现ＦＳＤ患者存在明显的早期的不恰当应对模式，包括自主性与表现能力受到损害、过于依赖、功能低下、容易受伤害和经常感觉存在危险。此外，对于不良的性事件反应方面，ＦＳＤ患者在功能障碍、自我贬低以及孤独寂寞方面的问题均较多。亲昵行为是女性性反应的强大驱动力。女性初期的性感觉可以加强情感的亲昵，可强烈地驱动性欲，并因增进了亲密感而乐于提高性唤起。因此，缺乏亲昵行为可能是ＦＳＤ的原因之一。个别女性频繁接触大量的音像制品等的性刺激，容易纵欲过度，并诱发与社会精神因素有关的性欲亢进。
　　
　　二、器质性因素
　　

　　（一）神经因素
　　

　　导致男性勃起功能障碍（erectile dysfunction，ＥＤ）的神经性因素，也同样会导致ＦＳＤ，包括中枢与周围神经系统的病变和损伤、糖尿病引发的神经病变等，而性唤起障碍多与大脑皮质海马区性功能高级中枢功能异常有关。脊髓损伤的女性较正常女性难以达到性高潮，但有关脊髓损伤影响女性性功能的具体机制还不完全清楚，一般认为，高位脊髓（上运动神经元）完全性损伤的女性，往往丧失生理性的阴道润滑现象，造成阴道干涩；而脊髓的不完全（或部分性）损伤的女性，则可保留这种性反应。
　　

　　（二）性激素水平异常
　　

　　任何引起女性雌激素和雄激素水平降低的因素都可能引起ＦＳＤ。体内雌激素（主要是雌二醇）主要是通过对内皮型一氧化氮合酶的调节来实现其增加生殖器血流和松弛平滑肌的作用雌激素水平不足使得许多女性出现性功能改变，并容易造成阴道萎缩、阴道ｐＨ值升高、易并发生殖道感染，最终可导致阴道润滑度降低及性交疼痛。常见的性功能异常症状包括：性欲降低、阴道干涩、性交痛及性唤起障碍。通常认为，雌二醇水平降低至５０ｐｇ／ｍｌ（１８３．５ｐｍｏｌ／Ｌ）以下时，容易发生ＦＳＤ。尽管女性激素低下也与ＦＳＤ关系密切，但Ｂｕｒｄ等却认为，雌激素缺乏似乎仅与“机械性”的性交困难相关，例如降低阴道的润滑和生殖系统血流，却不会影响性欲，而雄激素（主要是睾酮）则是女性维持性欲的主要激素，血清睾酮水平降低可引起女性的性欲减退和性反应能力低下。普林斯顿的共识认为，雄激素水平低下和女性性欲低下都是女性雄激素不足综合征的表现，但是在维持女性性欲所需的最低雄激素水平值以及诊断该综合征的雄激素水平临界值范围还没有一致性意见。
　　
　　Ｔｕｒｎａ等提出，睾酮水平低下，总睾酮＜２０ｐｇ／ｍｌ（０．０６９４ｎｍｏｌ／Ｌ）与性欲低下、性唤起障碍、性高潮障碍有关，患者可出现阴毛减少、皮肤变薄、全身自我感觉下降。已经明确的可以导致更年期前女性雄激素水平降低的疾病或异常，包括：垂体功能低下、肾上腺皮质机能减退、糖皮质激素治疗、卵巢功能衰竭、卵巢切除、口服雌激素替代治疗、口服避孕药或特发性因素等。Ｂａｓｓｏｎ报告，在寻求治疗ＦＳＤ的女性中有２５％存在雄激素缺乏。Ｇｕａｙ发现，在更年期后性欲低下的女性中，７５％患者的雄激素水平低于正常范围。其他一些小样本的研究结果也提示雄激素水平与性欲状况密切相关。但是Ｎｙｕｎｔ等研究了２９例性欲低下的更年期前（１８～４５岁）女性雄激素水平，并以１２例健康者为对照，结果认为单纯具有性欲丧失的女性似乎与雄激素水平无关。泌乳素似乎参与了性行为的生理性中枢控制，主要调控多巴胺能和血清素能系统，并在高潮后增加外周的泌乳素水平，参与紧急调节高潮后的后续性唤起。高泌乳素血症可以引起两性的性功能障碍，而有效治疗高泌乳素血症通常可以恢复性功能；近年来发现，低泌乳素血症可能是动脉性ＥＤ的危险因素，而其在ＦＳＤ中的作用还不清楚。生长激素对下丘脑－垂体－性腺轴具有重要的调节作用，但在性功能中的生理作用还不清楚，也可能参与了对女性性反应低下的调节。
　　
　　（三）疾病


　　器质性疾病或混合病因也是ＦＳＤ的重要原因。例如，一些慢性疾病或全身性疾病可以影响神经内分泌调节和血液动力学变化而诱发ＦＳＤ。土耳其Ｃａｙａｎ等调查发现，慢性疾病使ＦＳＤ发生风险增加２倍，可能与疾病影响身体健康和活动能力、增加不适，并造成性活动过程困难有关。
　　
　　１．内分泌及代谢疾病：临床甲状腺功能亢进的女性患者ＦＳＤ的发生率显著增高，并与抑郁症状增加、性激素结合球蛋白增加、游离睾酮水平下降有关，主要表现为性欲、唤起、润滑、高潮、满意度和性交痛。Ｐａｓｑｕａｌｉ等研究发现，女性甲状腺疾病患者的ＦＳＤ发生率达到４６．１％，明显高于健康对照组的２０．７％，而且病情较严重，前者的女性性功能指数评分为（２０．１±７．１），后者为（２５．６±４．７）。其研究的４种甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、桥本氏甲状腺炎和结节性甲状腺肿）中，以结节性甲状腺肿患者的ＦＳＤ发生率最高，达到６８．４％。甲状腺功能减退者主要表现为性欲减退，桥本氏甲状腺炎患者的性欲、唤起和润滑作用显著下降，结节性甲状腺肿患者的性欲、唤起、润滑、高潮和满意度显著下降，性欲亢进常见于甲状腺功能亢进患者，发生率约１０％～２０％。Ａｌｉｚａｄｅｈ等证明，在伊朗库德女性中，糖尿病对女性性功能具有显著的不良影响，低下的教育程度、糖尿病病程长且控制不力均与ＦＳＦＩ评分较低有关。糖尿病损伤血管和神经，对女性性功能的影响主要是性高潮缺乏。Ｍｅｚｏｎｅｓ－Ｈｏｌｇｕｉｎ等研究发现，糖尿病和健康人群中的ＦＳＤ发生率分别为７５％和３１％。
　　
　　２．心血管疾病：全身性的心血管健康是女性维持良好的性功能状态的基础，而血管性疾病及其治疗均对性健康具有一定的不良影响。Ｈｕｌｔｇｒｅｎ等研究发现，有症状的主－髂动脉闭塞病与女性身体健康和性健康的严重损害密切相关，其中未经治疗者和接受治疗者的不良影响率分别为４０％和６９％，外阴敏感度受损分别为１１％和４４％，肛门括约肌功能缺陷分别为１７％和３３％。根据目前有限的资料，一组专家复习了全球的相关资料后认为，女性的性健康似乎与血管危险因素（高血压、高血脂、代谢综合征／肥胖、糖尿病及冠心病）有关，并支持对代谢综合征的有效治疗可以减少ＦＳＤ的发生，但是目前尚不能证明ＦＳＤ是将来出现心血管事件的先兆。高血压可导致男性的性功能障碍，但类似情况对女性性功能的影响却很少研究。
　　
　　Ｏｋｅａｈｉａｌａｍ等调查了新诊断为高血压病（未接受治疗）的４４例女性中有１３．６％诊断为ＦＳＤ，诊断为高血压并采用噻嗪类利尿药物治疗的２９例女性中有１７．２％诊断为ＦＳＤ，而无高血压的４３例对照组女性中仅有４．７％诊断为ＦＳＤ，结果认为高血压者更容易患ＦＳＤ，甚至未经过抗高血压药物治疗的患者也如此。Ｄｅ Ｆｒａｎｃｉｓｃｉｓ等研究结果亦认为，高血压显著影响女性的性功能，在其划分的三组患者（血压正常组２２０例、高血压未接受治疗组２４０例、高血压接受治疗组８０例）中，ＦＳＤ的发生率在高血压未治疗组患者中显著高于其他两组，并建议医生要认识且妥善治疗高血压患者的ＦＳＤ。此外，由于性反应中的阴道充血和阴蒂勃起供血是维持女性正常性功能的基础，所以良好的外生殖器血运对行使正常的性功能具有重要作用，而一切引发生殖器血流减少的疾病或异常，例如髂腹下动脉或阴部动脉的压迫、损伤、手术等，均可以造成阴道干涩、性交痛等ＦＳＤ。
　　
　　３．精神疾病：精神疾病患者中可以表现出某些类型的ＦＳＤ，例如性欲低下、性欲亢进等。躁狂症者约６５％会出现性欲亢进倾向，可能还与治疗药物有关。Ｃｈｅｏｎ等报道２例因女性精神分裂症患者，因接受抗精神病药物（阿立哌唑）治疗而诱发性欲亢进，表现为频繁出现性欲和强烈的性要求，并认为其因神经－化学机制所致，阿立哌唑部分地激动了具有高亲合作用的Ｄ２受体。此外，抑郁及其他的心理障碍（压抑、强迫观念、行动紊乱、焦虑等）也与ＦＳＤ密切相关。
　　４．慢性盆腔疼痛综合征：Ｐａｉｃｅ在慢性盆腔疼痛综合征患者中发现，７３％的患者存在疼痛相关的性功能障碍，２／３的患者因为慢性盆腔疼痛而减少了性生活频度。２０１０年，ｔｅｒ Ｋｕｉｌｅ等对１５４例慢性盆腔疼痛患者的性功能进行研究发现，患者的性欲障碍、性交痛发生率高于正常组，而性交痛多直接导致性满意度降低，患者因为惧怕疼痛而性欲下降，并因为长期疼痛引起的情绪障碍（焦虑、抑郁）进一步加重了对性功能的不良影响。
　　
　　５．肿瘤：女性癌症患者在诊治过程中，主要关注疾病对一般健康状况及性功能的不利影响，而大量的相关研究证实，癌症可能是影响女性性能力最为严重的因素，但是遗憾的是与之相关的问题一直被忽视，在许多国家没有开展对其性问题的广泛咨询。Ｆｒｅｃｈｅｔｔｅ等对绝经期后的女性早期乳腺癌患者的研究发现，采用内分泌治疗乳腺癌，尽管随着时间的延长使得妇科症状增加，但是患者的性功能却没有显著下降，即使是在治疗６个月后的研究，ＦＳＤ的发生率也没有显著改变。
　　６．盆底手术：膀胱和尿道与阴道的解剖紧密关系，使得人们对下尿路的功能障碍与ＦＳＤ的关联研究产生了极大兴趣。Ｐｏａｄ等回顾分析６６例接受盆底手术治疗的女性性功能状况，发现有１０例患者首次出现交媾困难（ｄｙｓｐａｒｅｕｎｉａ），２９％性欲低下、３８％润滑度降低、１８％生殖系统敏感性降低，但却发现２３例手术前就有性交困难的患者中有１２例在手术后获得完全恢复。Ｔｕｎｕｇｕｎｔｌａ等综合分析了阴道手术治疗对女性性功能的影响，认为阴道手术后发生ＦＳＤ的病因还不完全清楚，但现有文献资料表明，对有临床症状的阴道狭窄患者行后壁修复术后的阴道长度与性功能没有相关性，性活跃女性的性功能似乎也不会被阴道手术所影响；尽管个别的性功能评分指标（性交疼痛等）可能有改变，尿失禁患者的悬吊手术对全面的性功能状态无明显的不良影响。值得注意的是，经过自然孔道的内镜手术（ｎａｔｕｒａｌ ｏｒｉｆｉｃｅ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＮＯＴＥＳ）对患者生活质量、性功能的影响存在争议。Ｌｉｎｋｅ等对接受ＮＯＴＥＳ治疗一年后的性活跃女性进行了研究，结果证明经阴道途径的手术安全且具有较高的满意度，不会对女性的性功能产生不良影响。
　　
　　７．其他：外伤或炎症可影响女性的性敏感性及性高潮。骨性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等疾病，可使关节纤维化、躯体活动受限，从而影响性活动。
　　

　　（四）药物
　　

　　任何能影响女性情绪、神经、生殖器官血流和性激素的药物都可能导致女性的ＦＳＤ，特别是抗精神病和抗抑郁药可导致性欲减退、性高潮障碍和性满意度降低。具有代表性的药物包括：镇静安眠药、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、毒品等。５－羟色胺（５－ｓｅｒｏｔｏｎｉｎ）在中枢神经系统中广泛分布，当５－羟色胺含量或功能降低时，性欲或性行５－羟色胺再摄取抑制剂（ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｓｅｒｏｔｏｎｉｎ ｒｅｕｐｔａｋｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＳＳＲＩｓ）则对性功能具有显著的不良影响。Ｗｉｌｌｉａｍｓ等对来自法国和英国的５０２例成年抑郁症患者，他（她）们至少使用３个月以上的ＳＳＲＩ类抗抑郁药或５－羟色胺－去甲肾上腺素再摄取抑制剂（ｓｅｒｏｔｏｎｉｎ－ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ ｒｅｕｐｔａｋｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＳＮＲＩ）类抗抑郁药者，进行性功能评估的结果与以往文献报告的相似，２６．６％的法国抑郁症患者和３９．２％的英国抑郁症患者被诊断为抗抑郁药物诱发性功能障碍，其中男性出现性功能障碍者占男性总人数的３４．２％，女性占３２．５％，并认为抗抑郁药物无论对男性还是女性均可诱发性功能障碍，并对患者的生活质量、自尊、情绪及与性伴侣的关系产生不良影响。Ｈａｔｔａ等研究ＳＳＲＩ类药物治疗重性抑郁症患者的性反应周期（ｓｅｘｕａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｃｙｃｌｅ，ＳＲＣ）变化，发现药物可以导致包括高潮在内的性驱动（性欲、性唤起、润滑及高潮）出现高度的重叠状态。Ｚｏｕｒｋｏｖá等神经性厌食伴焦虑障碍女性患者ＭＤＲ１Ｇ２６７７Ｔ／Ａ基因多态性的研究发现，采用帕罗西汀治疗该等位基因携带者，将会表现出性高潮障碍，认为在抗抑郁药物诱发性功能障碍中，药代动力学与遗传基因的多态性有一定的关系。
　　
　　（五）产后
　　

　　女性产后的一段时间内具有较大的特殊性，临床上性健康问题普遍存在，部分女性在产后可快速恢复性生活，但约半数以上的女性会出现各种性问题，包括性欲障碍、阴道润滑度下降、性高潮减弱且变短、性交痛等，并可以持续一段时间。随访调查结果表明，产后３个月时性功能障碍及各种性问题的发生率高达８３％，在产后６个月时可降至６４％，但仍然明显高于孕前。产后的ＦＳＤ受到许多因素影响，包括分娩方式、激素水平、神经因素、心理因素、躯体疾病及药物等。与完整会阴的妇女相比，会阴切开术及会阴裂伤妇女的性欲、高潮和性满意度较低，且性交痛发生率较高，足见生育过程中的女性会阴损伤对产后恢复性交具有重要影响，所以阴道助产的常规外阴切开术及会阴压迫应尽量避免，因此及时会阴修复以预防会阴损伤后遗症发生。
　　

　　ＦＳＤ的病因包括心理社会因素和器质性因素，远较男性性功能障碍的病因复杂，但由于社会及传统观念的限制，针对女性的性功能研究远远落后于的性问题是不能截然区分开来的，而应该作为一个整体加以研究。所以，深入探索ＦＳＤ的病因，将有助于全面认识男女性功能的特点，为合理治疗奠定基础。