病历资料


患者，女，42岁，已婚，育2女，顺产。因“进行性排尿困难5月”于2010年8月6日来诊。病程中反复出现尿频、尿急、尿痛，在当地卫生院抗炎治疗症状无明显改善。既往无泌尿生殖系手术史。体检：发育正常，营养中等，心肺及腹部无异常，双肾区不丰满，腰肋凹存在，双肾未触及。双肾区无叩痛，双输尿管走形区无压痛，膀胱区轻压痛，叩诊浊音。外生殖器正常，尿道外口如针孔样狭小，难于辨认，未见结石、息肉及肿瘤。门诊B超检查提示膀胱炎声像。血常规WBC 3.9×10.9/L，RBC 4.17×10.12/L，HGB 120g/L。尿分析提示正常。入院诊断：①尿道狭窄;②慢性膀胱炎。入院后行抗炎治疗，结核抗体检查提示弱阳性，PPD检查提示13×13mm阳性，尿查抗酸杆菌阴性。入院1周后行尿道扩张及膀胱镜检查，截石位消毒，术中见尿道口狭小，不能明确尿道外口，嘱患者排尿，见阴道上方有小孔有尿液渗出，仅能插入5-F输尿管导管，观察输尿管导管滴尿证实导管进入膀胱，通过已插入的输尿管导管置入斑马导丝入膀胱，在斑马导丝引导下用8-F至18-F肾筋膜扩张管逐步扩张尿道，退出导丝，再用20-F金属探子扩张尿道，置入19-F膀胱镜鞘，接通膀胱镜光源，直视下小心进镜，见尿道全程狭窄，尿道及膀胱三角区黏膜苍白，左输尿管开口显示不清，右侧输尿管开口清楚，未见喷血及流脓，膀胱内未见结石及肿瘤。术中取膀胱三角苍白区2块组织送病理。术毕留置三腔尿管并行膀胱冲洗。病理结果回报为炎性组织，被覆鳞状上皮。3天后患者尿色转清拔除尿管，办理出院，出院诊断为复杂性尿道狭窄，慢性膀胱炎。患者半月后复诊尿检仍未见抗酸杆菌，结合病理，排外泌尿系结核感染，门诊用F16-20金属探子再次行尿道扩张术，并随访。


讨 论


1977年Turner-Warwick[1]提出3种情况为复杂性后尿道狭窄，①尿道狭窄长度超过2.0cm，其周围常有盆底血肿机化所致的瘢痕环绕;②尿道狭窄不论长短，伴有外渗性憩室、假道或瘘道者;③括约肌损伤。


陈忠、徐月敏等[2]认为复杂性尿道狭窄还应包括：①儿童长段后尿道狭窄或闭锁2.5cm以上者;②女性尿道狭窄或闭锁3.0cm以上者;③前、后尿道多处狭窄或闭锁;④全尿道狭窄或闭锁;⑤尿道狭窄伴有假道或瘘道者。


女性尿道狭窄临床上较少见，通常的治疗方法是：①扩张;②冷刀切开;③膀胱颈切开。本患者由于尿道口狭小难于辨认，传统的盲目扩张或冷刀切开手术均有其局限性。


本病例尝试在斑马导丝引导下用肾筋膜扩张管扩张尿道取得良好的疗效，其操作的要点为：①扩张管扩张的深度应控制在5～6cm;②扩张时对扩张管的选择应遵循由细管到粗管逐步扩大的原则;③如出血较多，可待二期再次扩张，并留置尿管及膀胱冲洗;④为避免再次狭窄，应嘱患者定期复诊尿道扩张。


本方法避免了传统手术或盲目扩张可能误伤尿道邻周阴道、直肠等器官及给病人带来的各种并发症的缺点，减轻了手术创伤及相关并发症给病人带来的巨大痛苦，恢复快，缩短了住院时间，减轻病人经济负担，符合泌尿外科微创治疗发展的要求，值得探讨。