【病历摘要】

患者，34岁，平素身体一般，10年前因“卵巢肿瘤”行“右侧附件切除术。”（具体不详），2007年行“子宫下段剖宫产术”，术中探查右侧附件缺如，左附件外观正常。2012年6月行TCT:NILM,HPV分型检测：高危、低危亚型均阴性，于2012年7月行宫颈激光治疗。2015-03-26患者因“ 间断下腹痛3个月，发现盆腔包块15天。”入院，妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，血性分泌物，无异味，宫颈I°糜烂，无举痛，子宫体正常大小，活动好，无压痛，子宫右前方触及直径约9cm囊性包块，活动好，请压痛，左附件区未及明显异常。2015-03-11妇科超声：子宫前位，大小约6.5×5.5×4.5cm，肌层回声均匀，宫腔内见环反射，位置适中，内膜厚约0.5cm，右附件区见大小约8.6×7.4×4.7cm囊性回声，边界清，透声可，内见多条分隔，左附件区未见明显异常回声。子宫后方见厚约0.4cm液性暗区。超声印象：右附件区囊性回声 盆腔积液；2015-03-21肿瘤标记物：CEA、CA199、CA-125、甲胎蛋白均在正常范围。入院后行TCT：NILM，未行HPV检测。2015-03-28行腹腔镜探查术，术中探查见子宫体大小，形态正常，左卵巢囊性增大并扭转至子宫体右前方，蒂部扭转1周，左附件未坏死，左附件复位后见左卵巢内见一大小约9cm×8cm×7cm多房囊性包块，包膜完整，无粘连，左侧输卵管外观正常，右侧附件缺如，双侧骶韧带挛缩，双侧骶韧带表面、宫颈后壁及两侧阔韧带后叶腹膜见多发点状紫蓝色结节，行“腹腔镜左侧卵巢肿瘤剥除术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术”，术后病理示“左侧卵巢浆液性囊腺瘤”。术后患者恢复好，治愈出院。


2015年10月17日患者因“接触性出血1年，腹胀、纳差2月余。”入院。入院后追问患者病史，患者近1年间断出现同房时少许阴道流血，流血自行停止，患者未在意。入院查体：生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部略膨隆，腹水征（＋），妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，少许血性分泌物，有腥臭味，宫颈5点至11点缩短，宫颈后唇糜烂样外观，接触出血，宫颈管呈桶状增粗，质硬，阴道后穹隆及右侧穹隆变浅，子宫体正常大小，形态规则，无压痛，子宫左前方可及不规则实性包块，质硬，边界不清，活动差，无压痛，左附件区增厚，无压痛，右附件区未及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，子宫后壁下段可及结节感，有触痛，双侧宫旁及骶主韧带无明显增厚。入院后行HPV（DNA）分型检测高危、低危亚型均阴性，2015-10-16 妇科超声：盆腔囊实性混合性团块，建议必要时进一步检查；腹腔大量积液。


入院后查胸部CT平扫示：双侧胸廓对称，纵隔、气管居中。双肺支气管-血管束走行略增粗、紊乱，左肺上叶胸膜下见小结节，边界清，左肺尖部及下叶见局限性索条状密度增高影，边界清楚。气管及主支气管通畅，纵隔内未见明显肿大的淋巴结。心脏大血管清晰，所示骨性胸廓未见异常。 


全腹部CT平扫+强化扫描：盆腔内见不规则混杂密度肿块，呈囊实性，囊性为著，病变边界模糊，CT值约29Hiu，增强扫描后病变不均匀强化，三期CT值分别约60、69、58Hu，内见多发条片状强化灶。宫颈部增粗、内见斑片状略低密度，边界模糊，增强扫描后强化程度低于正常子宫，宫体部见多发低密度，增强扫描后未见明显强化；肝脏大小、形态、密度未见明显异常，强化扫描后各期均未见明显异常强化，肝脏表面光整，肝门结构清晰，胆囊充盈可，脾脏大小、密度未见明显异常，脾脏前缘见结节影，强化特点类似脾脏。胰腺及双肾大小、形态未见明显异常，周围脂肪层清楚，强化扫描后右肾内见无强化低密度。大网膜增厚，密度增高，局部呈饼状改变。胃肠道未见明显积水、扩张，膀胱充盈良好，未见明显充盈缺损，双侧输尿管未见明显积水、扩张；腹膜见多发增厚，腹腔及盆腔见多发液体密度，腹膜后未见明显肿大淋巴结。


胸部平扫及全腹部平扫及增强螺旋CT增强扫描结论： 1.盆腔内囊实性占位性病变，附件来源肿瘤可考虑，请结合其他检查 2.宫颈部略低密度及宫体部低密度：请结合专科检查 3.大网膜弥漫增厚，转移所致不能除外 4.腹腔及盆腔积液 5.左肺上叶小结节，炎性结节可能，建议复查 6.左肺少许慢性炎症，左侧胸膜略增厚 7.右肾囊肿可能（建议复查）。
入院后行肿瘤相关抗原测定：CA125测定： 381.5U/ml；CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原、人附睾蛋白4均正常范围，鳞状上皮细胞癌相关抗原1.4ng/ml（参考范围0--1.5ng/ml）。


入院后拟行阴道镜下宫颈活检及宫颈管搔刮术，但患者不能接受再行以上检查，要求直接行手术治疗。结合患者半年前TCT结果正常，入院又复查HPV检测高危、低危均阴性。根据患者意愿未再行宫颈进一步检查。


2015-10-21 患者在静吸麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔淡黄色腹水约3000ml，左卵巢肿瘤大小约15×10×10cm，形态不规则，表面无乳头样结节，多房、囊实性，部分囊壁菲薄，表面无破口，与子宫后壁、直肠、盆壁腹膜均致密粘连，左输卵管外观无异常，探查子宫正常大小，子宫前壁与膀胱反折腹膜致密粘连，分离粘连后见膀胱浆膜表面散在粟粒样结节，子宫直肠陷窝粘连、封闭，分离粘连后直肠前壁浆膜面可及小结节，直径小于1cm，子宫颈后壁及阴道上段1cm处可及片状增厚组织，质硬，右附件缺如，大网膜增厚、挛缩呈饼状，阑尾与盲肠后壁致密粘连，表面未见结节样组织，结肠、空、回肠、乙状结肠表面均光滑，无明显结节，小肠系膜、肝、腹腔侧壁腹膜散在少许粟粒样结节，胃、脾表面未触及结节，横膈表面布满粟粒样结节，盆腔及腹主动脉旁未触及肿大淋巴结。切除左附件送快速病理，回报为左卵巢粘液性肿瘤，具体待石蜡。手术名称：开腹左附件切除（送冰冻）+子宫、大网膜、阑尾切除术+盆腔病灶切除术+盆腔粘连松解术。剖视子宫：子宫肌壁正常，子宫内膜未见异常，宫颈管粘膜外观正常，宫颈后唇外1/2层间质似有浸润，内1/2层间质无明显浸润。


术后腹腔冲洗液病理：查见少量淋巴细胞及间皮系细胞，术后病理结果石蜡切片：1.宫颈腺癌；免疫组化结果显示：肿瘤细胞CA125(-),CK7(+),CK20(+),Ki-67(+，20～50%),P16(-),P53(+)；2.（左卵巢）粘液性囊腺瘤-交界性粘液性肿瘤，局部不除外腺癌改变，建议外出会诊明确诊断；免疫组化：肿瘤细胞CA125(+),CK7(-),CK20(+),Ki-67(+，20～40%),P16(-),P53(+)；3.增生期子宫内膜；4.（大网膜）送检组织中查见肿瘤成分（形态类似于卵巢，不同于宫颈）；5.（直肠窝病灶、膀胱返折腹膜病灶）送检组织中查见肿瘤成分，电灼改变显著（形态类似于宫颈）；6.（左侧）输卵管及阑尾组织未查见肿瘤。病理切片山东大学齐鲁医院会诊，结果：（宫颈）中分化腺癌，内生浸润型，（左卵巢）交界性粘液性囊腺瘤，局部呈上皮内癌，查见间质微小浸润，左右宫旁及阑尾未查见癌，大网膜查见转移的中分化腺癌，考虑来自宫颈腺癌转移。


患者术后恢复好，建议进一步治疗疗。2015年10月30日好转出院。

出院诊断：左卵巢粘液性囊腺癌IIIC期  宫颈中分化腺癌IIa期
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Dr. weipingxing：

 

1.病史采集不全面

2015-10-17主诉“接触性出血1年”推断于2015-03-26已经出现症状，但没有问出来。

2.妇科检查可能不够仔细
2015-03-26妇检：阴道血性分泌物，宫颈一度糜烂。（7个月后发展为宫颈腺癌晚期是否当时已经有宫颈改变，比如质地较硬而外观只有轻度糜烂不容易发现而漏诊？）
阴道血性分泌物：来自宫腔/宫颈？是否需要HPV检查，甚至进一步检查。
2015-10-17妇科检查：桶状增粗，不需要写具体大小吗？

3.彩超水平有问题吗？
2015-03-26彩超未提示宫颈问题，2015-10-07CT已提示宫颈有问题，彩超仍未提到。

4.辅助检查不完善
2015-03-26需要HPV检查，甚至进一步检查。
2015-10-17依据当时主诉及妇科检查，宫颈活检+宫颈管搔刮必须做。另外有消化系统症状，是否需要进一步检查胃肠镜，腹部盆腔MRI(病灶大小？有助于宫颈癌判断宫旁软组织情况)，PET-CT，甲状腺、乳腺彩超。

5.手术分期不全面
盆腔及腹主动脉旁淋巴结未清扫。

6.术后病理有疑点
2015-03-26剥除囊肿病理有可疑（卵巢浆液性囊腺瘤？），7个月后不仅分型变了良恶性也变了？
2015-10-21腹水中竟查不到恶性肿瘤细胞？
2015-10-21术后病理，两家医院不一致，盆腹腔转移病灶来源何处？

7.依会诊结果诊断
宫颈中分化腺癌Ⅳ期B（依据大网膜转移结果更改分期对不对，不是宫颈癌不以手术情况更改分期吗？但最近看文章发现也有改的怎么回事？）
左卵巢粘液性囊腺癌（手术不全面无法分期）

8.后续治疗
再分期手术？（估计病人很难接受）
同步体外放疗+腔内放疗+化疗？
其它？
下面是一点点资料节选
在没有进行既定筛查程序的女性人群中，浸润型宫颈癌(特别是宫颈腺癌)存在相当高的高危型HPV阴性率和相对较低的细胞学检测阴性率。
宫颈腺癌患者具有较高的HPV阴性率的原因尚不清楚，但可能的解释是：宫颈腺癌在病因学上与HPV病毒感染关系不大(特别是腺癌的罕见类型，比如微偏腺癌)。尽管HPV检测是一种敏感度很高的方法，并且已被批准作为初筛的手段，但是，患者在组织学诊断前1年内同时行HPV检测和细胞学检测的患者，细胞学检测的阴性率明显低于HPV检测的阴性率。此外，细胞学的阴性率和HPV阴性率之间的差异在浸润型宫颈腺癌中体现的更加明显。
宫颈浸润性腺癌的临床表现  其临床表现与宫颈鳞癌相似，早期可无症状，通过异常细胞学涂片发现。文献报道15%～20%的宫颈腺癌无症状。报道109例宫颈腺癌中13例无症状，占11.9%。Gallu报道35例中3例无症状，占8.6%。在有症状的患者中，主要为异常阴道流血及白带增多。晚期患者根据病灶广泛程度及侵犯的脏器而出现一系列继发性症状，如疼痛、肛门坠胀、贫血、泌尿系统症状等。Rutledge报道219例宫颈腺癌，常见症状如下：异常阴道流血159例，占72.6%；阴道排液28例，占12.8%；疼痛11例，占6.9%；其他6例，占2.7%；无症状15例，占6.9%。

异常阴道流血包括性交出血、白带内含血、不规则阴道流血或绝经后阴道流血。白带增多常具特征性，呈水样或黏液样，特别是宫颈黏液性腺癌，患者常诉有大量黏液状白带，少数略带脓性呈黄水状，因量多常需用会阴垫。

宫颈局部可光滑或宫颈糜烂、息肉状生长，甚至呈菜花状。晚期病例宫颈赘生物表面可有溃疡或空洞形成，并由坏死组织覆盖，有阴道或宫旁浸润。约有1/3的患者宫颈外观正常，肿瘤往往位于颈管内，而表面却光滑。绝经后患者阴道穹隆萎缩，宫颈萎缩，可使病变不明显。

因宫颈腺癌对放疗的敏感性较差，故其治疗原则是只要病人能耐受手术、估计病灶能切除者应尽量争取手术治疗。晚期病例手术困难或估计难以切除者，辅以放疗。肿瘤直径＞4cm、桶状Ⅰb期、病灶延及子宫下段者，推荐术前放疗，继之手术。

宫颈腺癌的预后较差。

1.宫颈浸润腺癌  预后较浸润鳞癌差，多发生盆腔淋巴结转移及远处转移。可能与肿瘤向内生长不易早期发现以致诊断时肿瘤较大，及肿瘤颈管内生长使之较早扩散到宫旁等有关。Eifel报道宫颈腺癌的远处转移率为46%，而鳞癌为12.5%。Kjorstad报道宫颈腺癌的5年生存率为51%，鳞癌为68%(P＜0.005)。章文华等报道腺癌的总生存率为45%，鳞癌为60.7%。在一项大样本报道中，宫颈腺癌的实际5年生存率分别为：Ⅰ期60%，Ⅱ期47%，Ⅲ期8%。

(1)临床期别：随临床期别增加其5年生存率递减。Berek报道Ⅰ期82.9%、Ⅱ期42.9%，曹斌融等报道Ⅰ期85.1%、Ⅱ期60.6%，章文华等报道Ⅰb期77.8%、Ⅱ期52.5%、Ⅲ期27.5%。

(2)组织学类型：组织学类型与预后有关，一般来说子宫内膜样腺癌预后较好，腺鳞癌、透明细胞癌及微偏腺癌预后差，有腺腔或乳头结构及不含黏液的腺癌较实质和黏液型预后好，纯腺癌较混合型预后好。

(3)细胞分化程度：分化程度影响预后。Fu报道分化好的和分化差的宫颈腺癌5年生存率分别为61%、30%。Hurt(1997)报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级颈管内膜腺癌的5年生存率分别为70%、25%和11.1%。

(4)病灶大小：随肿瘤大小增加其5年生存率递减。Gragsbe、Rutledge、Hurt等均指出，大块肿瘤治疗后局部复发及远处转移率较高。Kilgore认为病灶直径＜3cm和≥3cm者，5年生存率有明显差异。Berek等报道，病灶＜2cm者5年生存率为96.7%，2～4cm者为80%，4～5cm者为50%，而直径＞5cm者无1例存活，且病灶＞3cm者，盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率高达50%。

(5)淋巴转移：宫颈腺癌盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移率较高，随临床期别、病灶大小、细胞分化程度及肿瘤浸润深度增加，淋巴转移率增加。Fu报道Ⅰ、Ⅱ期盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴转移率分别为15%和40%。Fu、Reagan报道病灶直径＜2cm的15例宫颈腺癌，无1例发生淋巴转移，2～4cm组5/30例(16.7%)淋巴转移，＞4cm组5/6例(83.3%)发生淋巴转移。Berek报道分化为Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级的腺癌，淋巴转移率分别为5.3%、11.1%和50.0%。他还报道浸润＜2mm者无1例发生淋巴转移，2～4mm组2/18例(11.1%)、6～10mm组2/7例(28.6%)、＞10mm组4/7例(57.1%)发生淋巴转移。有淋巴转移者预后极差。

(6)脉管内浸润：Saigo等报道脉管内浸润与预后有关。

(7)肿瘤浸润深度：随肿瘤浸润深度增加其生存率降低。Hopkins指出，即使Ⅰ期患者，若肿瘤穿透到宫颈50%者预后明显差。

(8)治疗方式：治疗方式也影响预后。Fu报道单手术组无癌生存率为63%，手术加放疗组为83%，而单放疗组仅25%。

上述因素均影响宫颈腺癌的预后，而这些因素间又相互关系密切，互相影响。

 

Dr. 随遇而安：
这个病例出院诊断：宫颈腺癌lla期不妥，意外发现的宫颈癌是不应该分期的。
如果他不算意外发现的宫颈CA，那手术只做全宫就不够，要做广泛全宫，还是因为术者觉得这个病人已经是合并卵巢CA了，预后不好就不做广泛全宫了，总觉得有些疑问

Dr. 小蟹子健：
1、此患者第一次手术的诊断和治疗都没有明显的不妥。但是结合后续病人出现术后发现宫颈癌而TCT检查正常的情况，是否需对TCT的取材进行改进?
2、现在比较棘手的问题是意外发现的宫颈癌的后续处理。在第二次术前查体时发现宫颈5点至11点缩短，后唇糜烂样外观，接触出血，宫颈管呈桶状增粗，质硬，阴道后穹隆及右侧穹隆变浅；CT增强扫描提示宫颈部略低密度及宫体部低密度，虽然7个月前TCT示NILM，本次HPV阴性，但对于肉眼可疑病变应行局部活检和宫颈管搔刮比较稳妥，主诊医师也考虑到了需进一步检查，但由于病人拒绝而妥协。是需要吸取的教训。
3、治疗：宫颈中分化腺癌IIa期，未行标准手术，大网膜查见转移的中分化腺癌，考虑来自宫颈腺癌转移，治疗需行盆腔外照射加同期化疗，加阴道近距离照射。并针对左卵巢粘液性囊腺癌IIIC期行6-8个疗程的TP方案化疗。