患者55岁女性，G4P2，手术绝经1+年。主因“全子宫切除术后1+年，少量阴道出血2+月”2015-4就诊北京协和医院妇科门诊。患者2014-3因“CIN 2，子宫肌瘤，子宫腺肌症”外院开腹全子宫切除术，术后病理：子宫平滑肌瘤，子宫内膜息肉，CIN 1级，腹水未见瘤细胞。

 

     我院病理会诊（14-3外院全子宫切除术后标本）子宫平滑肌瘤，增殖期子宫内膜，慢性宫颈及宫颈内膜炎。

 

    术后1年（2015-2）间断少量阴道出血；外院查TCT（-），HPV16（+）；2015-4查超声：阴道残端3.8*3.2cm低回声，血流较丰富;右附件2.8*1.8cm无回声。妇科查体（见图1）：阴道残端不平，左侧角部可见0.5cm菜花样糟脆肿物，触血（+），残端顶部触及4*3cm质硬不规则结节，无明显压痛，包块质地硬，似与盆壁相连。阴道残端组织活检病理：(阴道残端3点)鳞状上皮黏膜重度不典型增生/原位癌，部分区域可见间质浸润（中分化）鳞状细胞癌，浸润灶散在分布，部分破碎不整（浸润灶可测最大径3mm）；(阴道残端6、9、11点)鳞状上皮重度不典型增生/原位癌（VAIN III）。5-18盆腹腔增强CT（见图2）：肾脏、输尿管、膀胱(-),直肠壁不厚；阴道残端左侧见软组织密度影，最大横截面积3.14*4.27cm，与前方膀胱分界不清，增强可见明显强化，包块内可见点状气体影；腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发小淋巴结影。既往2年前诊断糖尿病，口服二甲双胍 1片bid，血糖控制良好。

 

   生于河北，否认流行病疫区疫水接触史。14岁初潮，5-7天/30天，月经量多，痛经（+），1+年前手术绝经；已婚丧偶，G4P2；爱人13年前因“心梗”去世；性伴侣2位，近1+年否认有性生活。家族史：（-）

临床诊断：阴道残端鳞状细胞癌 中分化，II 期；开腹全子宫切除术后；CIN II 史；II 型糖尿病

 

 

 

 

专家点评并相关知识复习：


    该患者诊断“阴道残端鳞状细胞癌 II期”。回顾子宫切除术后VAIN及阴道残端癌的文献报道：CIN2+全子宫切除术后，VAIN及以上病变的发生率为0.9%-6.8%。VAIN 1级多能自行消退，无需特殊治疗；VAIN 1-2级，可局部药物（5-FU、咪喹莫特)，CO2激光；VAIN 3可以电环切除或手术局部/部分阴道切除（单个病灶、穹窿病灶），年老体弱者可腔内放疗。关于阴道残端癌的治疗，主要强调个体化，根据年龄、病变分期、阴道受累部位确定治疗方案；阴道上段癌可参照宫颈癌的治疗，阴道下段癌可参考外阴癌的治疗。


    其中放射治疗适用于阴道癌I-IV期所有的病例，是多数阴道癌首选治疗方法。早期单纯放疗，晚期加行化疗。


    关于阴道残端癌的手术治疗，由于解剖局限性，切除肿瘤周围组织的安全范围小，难以根治性切除，手术治疗的应用受到限制。关于手术的切除范围：病灶位于阴道上段的I 期阴道癌，手术方式为广泛全子宫+阴道上段切除+盆腔淋巴切除术，阴道切缘距离病灶至少1cm；而病灶位于阴道下段的I期患者，则行阴道大部分切除+腹股沟淋巴结切除，必要时切除部分尿道和部分外阴；若而病灶位于阴道中段/多中心，则考虑全子宫切除+全阴道切除+腹股沟淋巴结+盆腔淋巴结切除，由于创伤大，临床可以直接选择放疗。


    回顾该病例，55岁女性，因“CIN2、子宫肌瘤”行TAH术后1年，HPV16+；查体阴道残端不平，左侧角部可见0.5cm菜花样糟脆肿物，阴道残端顶部触及4*3cm质硬不规则结节，似与盆壁相连；超声：阴道残端3.8*3.2cm低回声，血流较丰富；增强CT：肾脏、输尿管、膀胱(-),直肠壁不厚；阴道残端左侧见软组织密度影，最大横截面积3.14*4.27cm，与前方膀胱分界不清，增强可见明显强化,内可见点状气体影；腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发小淋巴结影；阴道残端活检，(阴道残端3点)鳞状上皮黏膜重度不典型增生/原位癌，部分区域可见间质浸润（中分化）鳞状细胞癌，浸润灶散在分布，部分破碎不整（浸润灶可测最大径3mm）；诊断“阴道残端中分化鳞状细胞癌II期”，所以下一步治疗应首选放疗。放疗期间定期随访。