腹直肌分离是指左右两侧腹直肌在腹白线位置形成的一种分离状态。主要见于产后妇女，近年来逐渐引起关注，认为其与盆腹动力学失衡、盆底功能障碍的发生有关。但目前国内外专家对腹直肌分离的诊断方法和治疗方案尚缺乏统一认识。中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复学组综合文献报道及专家的经验，将腹直肌分离的诊断与治疗总结如下。


一、定义

腹直肌分离（diastasis of the rectus abdominis muscle,DRAM）是指双侧腹直肌在腹中线部位分离，间距超2.0 cm[1]，可导致腹部肌肉无力，一般不引起临床症状。几乎所有女性在晚孕期都会发生不同程度的腹直肌分离，若不予以治疗，长期严重的腹直肌分离可使脊柱稳定性下降，进而导致腰背部疼痛，亦可使腹部膨隆而影响美观。


二、流行病学及病因

1. 生理：女性怀孕后，随着腹部逐渐增大，腹直肌被动牵拉，两侧腹直肌之间的筋膜逐渐软化和扩张，原本平行连接的左右两束腹直肌逐渐分离，其交叉纤维不断被拉长以容纳不断增大的子宫，导致腹直肌分离。据报道，腹直肌分离的发生率在孕中晚期约为 27%~100%[2-3]，分娩后早期约为 35%~60%[3-4]。发生产后腹直肌分离的主要危险因素包括：高龄、巨大儿、多产、双胎、剖宫产等腹部手术史 [5-6]，与是否进行体育锻炼无关 [7]。

2. 年龄：随着年龄的增长，皮肤、韧带、肌纤维的弹性逐渐下降，导致高龄产妇腹直肌分离的发病率升高，分离程度也更严重，恢复所需的时间更长。

3. 其他：腹压长期升高或肥胖等因素可能导致白线的结缔组织受到一定的机械压力，进而发生腹直肌分离。也有报道认为其与举重、家族性腹直肌无力等有一定关系 [7]。


三、腹直肌分离的诊断

1. 症状：腹直肌分离可导致腹部肌肉无力、腹部膨隆进而影响美观。长期严重的腹直肌分离还可能影响脊柱和骨盆的稳定性，改变人体整体姿态，增加腰痛以及慢性盆腔疼痛的风险 [8]，并增加罹患盆底功能障碍性疾病的风险 [9]。

2. 手法检查：病人以仰卧位躺于检查床上，双腿曲膝，双手自然置于身体两侧，嘱病人腹部收缩并进行半仰卧起坐的动作，同时双手尽力触碰膝盖，直至肩膀抬离检查床。检查者以食指和中指沿着腹白线进行左右两侧腹直肌边缘触诊，分别于脐部、脐上 4.5 cm 及脐下 4.5 cm 进行重点触诊并记录 [2]，以上三个位置中任何部位两侧腹直肌间的距离≥2横指即可诊断为腹直肌分离，往往以脐部分离最为严重 [10]。

3. 超声测量法：用标记笔在脐下 2 cm、脐上 2 cm 和脐上 5 cm 做好记号，分别在三种状态下测量此三个部位的腹直肌间的距离：放松状态、腹部卷曲、深吸气同时腹部尽量往脊柱方向回收。施加在探头上的力要适当，以避免腹直肌出现反射性收缩，影响测量结果 [11]。


四、腹直肌分离的治疗

1. 期待治疗：有研究发现，产后 6 个月内随着时间的推移，腹直肌分离程度有逐渐自然恢复趋势（推荐等级B）。因此对于 2~3 指的分离可以暂不予特殊处理而采取期待疗法 [3]。束腹带的使用可改善腹直肌分离造成的小腹“膨隆”外观，但不会使分离的腹直肌得到恢复，因此仅可作为产后早期期待治疗的辅助手段，且束腹带不宜过紧，以免过度增大腹压进而增加罹患盆底疾病的风险。

2. 电刺激治疗：经皮低频电刺激是目前临床上治疗腹直肌分离的主要方法 [12]。针对腹部相关肌肉的电生理参数，采用不同频率和脉宽的仿生物电，对腹直肌、腹横肌、腹斜肌及腹部主要肌群进行强化电刺激循环治疗，使腹部肌肉被动收缩，从而使分离的肌群恢复正常形态。电刺激对腹直肌分离治疗效果肯定 [12]，但以下情况禁用：全身急性感染；精神系统疾病；恶性肿瘤；恶露未干净；抗凝血治疗期，血液系统疾病；妊娠期。

3. 中医疗法：有学者应用中医电针配合推拿手法治疗腹直肌分离取得良好效果。取穴中脘、下脘、气海、双侧天枢、关门、水道、大横、带脉、足三里、三阴交、太溪诸穴，调节电流至患者感觉腹部肌肉强收缩而不疼痛为宜。每次电针治疗后给予中医推拿，按照经络走向，刺激相应穴位 [13]（推荐等级 C）。

4. 锻炼疗法：通过腹部锻炼治疗腹直肌分离的效果尚有争议。有学者认为腹部锻炼对腹直肌分离治疗疗效甚微 ( 推荐等级 A)，还有学者指出腹直肌分离患者应避免进行仰卧起坐等腹部卷曲动作，后者可加重腹直肌分离程度 [7,14]。也有报道认为锻炼可增加脊柱的稳定性，促进腹直肌分离的恢复 [15]。本学组专家北京大学深圳医院李环教授团队发明了一套主动锻炼腹直肌方法，临床观察其治疗腹直肌分离的短期效果良好，但由于缺乏相关高质量的随机对照研究，尚需进一步探索其疗效。

5. 手术治疗：手术修复腹直肌分离目前仍存在争议。有学者认为腹直肌分离超过 3 横指可以考虑手术 [16]，将分离的腹直肌重新缝合复位。手术多以开腹方式，也有腹腔镜下用补片来修复的报道 [17]。有报道指出手术指征不应以腹直肌分离的距离来衡量，而应以腹部突出的程度作为指征，对于腹壁过度松弛者也可以同时祛除过多的皮肤组织，必要时进行脂肪抽吸 [18]。但临床上通过手术治疗腹直肌分离的应用较少。


随着女性对生活质量要求的提高，腹直肌分离也逐渐引起医生和患者的重视，腹直肌分离与盆腹动力学变化及盆底疾病的关系也开始受到关注，但其诊断及治疗尚需更多的循证医学证据来规范。


主要执笔人：孙秀丽（北京大学人民医院妇产科），李环（北京大学深圳医院妇产科），苏园园（中山市人民医院妇产科），李丹彦（中山市人民医院妇产科），王青（北京大学人民医院妇产科）。


参考文献略