【编者按】子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病，具有恶性肿瘤特征，目前发病率有明显上升的趋势；近年来，随着人类平均寿命的延长及子宫内膜癌发病相关因素的增加，子宫内膜癌的发病率亦有上升趋势。在《2016妇科微创理论与实践热点问题研讨会》会上，中国妇产科在线采访到佛山市第一人民医院王刚教授，王教授就子宫内膜异位症发病特点及诊治进展、DIE患者的规范管理及腹腔镜手术技巧、子宫内膜癌研究进展及愈后、腹腔镜早期子宫内膜癌全面分期手术的要点及注意事项等方面做了耐心的讲解。王教授谈到：子宫内膜异位症的治疗麻烦，手术治疗差异性大，无规律可遵循，所以需要制定个性化的诊疗方案。对于DIE的管理，要树立一个全程管理的理念，如果术前评估做的不到位，手术中容易发生不可控的情况，手术质量下降；手术做得漂亮，但术后管理没有跟上，或者需要追加的治疗没有跟上，就会影响手术治疗效果。目前认为，子宫内膜癌的手术治疗，如果没有宫颈转移的证据，筋膜外子宫切除已经足够，广泛子宫切除术对子宫内膜癌的意义不大，手术风险增加，术后患者生活质量、恢复情况也会随之下降，这是一种大的观念转变。分期手术的目的是为了评估病情，因此不必为了做到肾血管酿成不可控制的大出血。
王刚 教授
【专家简介】
医学博士（后）、妇产科主任医师
佛山市第一人民医院院长助理、腹腔镜培训中心主任
妇产科主任、党支部书记、肿瘤妇科主任
中山大学硕士研究生导师、教授
广东省临床重点专科（妇科）带头人
佛山市医学重点专科（妇产科）带头人
2000年毕业于华西医科大学（现四川大学），获医学博士学位。2000年进入中山（医科）大学临床医学博士后流动站佛山市第一人民医院博士后工作站，2002年11月出站并留任佛山市第一人民医院妇产科工作至今。2004年8月至2005年1月赴澳大利亚新南威尔士大学利物浦医院进修半年。2011年11月与Felix WONG教授共同倡导并组织创立了“中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会（CA-AMIGO）”。
擅长妇科肿瘤诊治和妇科腔镜技术的应用，腹腔镜下宫颈癌根治术、子宫内膜癌分期手术、卵巢癌分期及肿瘤细胞减灭术、盆腔脏器脱垂的修复手术等在全国妇产科界享有较高知名度，多次受邀在国际、国内学术会议上作专题讲座及手术演示，为普及和提高国内妇科腹腔镜等微创技术而不懈努力。主持或作为主要负责人参与包括国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省科委和卫生厅基金、佛山巿科委和卫生局等多项科研项目，在国内外专业杂志上发表论文50余篇，主编和参编专著10余部。曾获广东省科技进步三等奖、佛山市科技进步一、二等奖各1项。
【学术兼职】
中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会（CA-AMIGO） 副主席
国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会 常务委员
国家卫计委妇科内镜诊疗技术专家组 成员
中国医师协会妇产科医师分会 委员
中国妇产科学院能量分院专家委员会 委员
中国妇产科学院人文学院专家委员会 委员
中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业委员会青年委员会 青年委员
中国医师协会微无创医学专业委员会 委员
中国性学会性医学专业委员会生殖学组 委员
全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖外科与输卵管学组 委员
广东省医学会妇产科学分会 常务委员
广东省医师协会妇产科医师分会 常务委员
广东省医学会微创外科学分会妇科学组 组长
广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 常务委员
广东省医学会妇产科学分会内镜学组 委员
广东省医院学会医院评审评价咨询委员会 委员
佛山市医学会妇产科学分会 主任委员
佛山市医学会妇幼外科学分会 副主任委员
《中国实用妇科与产科杂志》常务编委
《中国微创外科杂志》常务编委
《中国计划生育和妇产科》编委
《中国内镜杂志》编委
《实用妇产科杂志》编委
《妇产与遗传（电子版）》编委
1、中国妇产科在线：
王教授,您好,感谢您接受中国妇产科在线的采访！子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病,是以出血为特征的慢性、侵袭性和转移性疾病，具有恶性肿瘤特征，目前发病率有明显上升的趋势。请您谈一下子宫内膜异位症发病特点及诊治进展。
王刚教授：
对于子宫内膜异位症大家应该比较熟悉，不管是专业人士还是非专业人士，通过各种渠道都可以获得许多相关信息，主要原因是子宫内膜异位症的发病率高，许多女性都会受到这种疾病的影响，但并不一定得到了明确的诊断。资料显示的子宫内膜异位症的发病率要比实际低，其实子宫内膜异位症的发病率更高，累及面广。子宫内膜异位症累及的人群都是生育年龄的妇女，带来的危害很大，主要是患者本身的痛苦、对生育的影响，甚至家庭与社会的稳定问题。另外，子宫内膜异位症的症状与疾病的严重程度不成正比，造成患者对疾病不够重视，不能及时的诊断与治疗；医生不能通过问诊等全面掌握疾病的情况，从而影响诊疗措施的制定。子宫内膜异位症的治疗麻烦，手术治疗差异性大，无规律可遵循，所以需要制定个性化的诊疗方案。
子宫内膜异位症治疗后的管理与复发问题，两年复发率接近40-50%，因此对子宫内膜异位症的关注超过其他的包括恶性肿瘤疾病的妇科疾病。子宫内膜异位症诊治进展主要是腹腔镜技术的应用，成为诊断、评估病情的一个金标准。既往对子宫内膜异位症的认识仅仅局限为一种疾病，现在要把它当作慢性病来对待，长期进行监管和跟进治疗，这一点非常重要。去年中华医学会制定了《子宫内膜异位症诊治指南》，对临床医生帮助很大。子宫内膜异位症是难以捉摸的疾病，大点儿的医院，医生了解的比较多，容易掌握，制定个体化的诊疗建议，但对于许多年轻医生或基层医生来讲，却需要一个指引，从机制及诊疗流程上避免误诊、漏诊及并发症的发生。依据诊治指南诊治，可以全面考虑误诊、漏诊、术后规范管理、复发的处理等情况，在诊治上不会出现大的偏差。指南中分得很细，包括内异症的处理、DIE的处理、痛经及包块的处理，依据症状与病人的需求为导向，可以规范临床诊治。
2、中国妇产科在线：
深部浸润型子宫内膜异位症(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE)手术是目前子宫内膜异位症诊治中最棘手的难题，手术难度大、术中并发症多、术后复发率高。您在此次会议中的授课题目是《DIE诊治管理与腹腔镜手术技巧》，请您谈一下DIE患者的规范管理及腹腔镜手术技巧。
王刚教授：
深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是一种特殊类型的子宫内膜异位症，其特殊性除了表现形式不同之外，发生部位具有特殊性及生物学行为的特殊性。DIE对患者的影响主要表现为严重的痛经及重要脏器的影响，如膀胱、输尿管、肠管等。临床上觉得DIE手术比较棘手的原因是：1、术前明确诊断的几率低，漏诊机率大，往往于术中发现，甚至做完手术才发现，这样导致临床诊治都很被动。2、手术治疗是主要的治疗方式，但难度很高，因此手术掌握熟练的医师少，能够做的彻底的医生少，手术难度大，风险高，并发症相对增加。对于DIE的管理，要树立一个全程管理的理念，如果术前评估做的不到位，手术中容易发生不可控的情况，手术质量下降；手术做得漂亮，但术后管理没有跟上，或者需要追加的治疗没有跟上，就会影响手术治疗效果。因此，对于DIE的患者，需要强调的是术前不要漏过蛛丝马迹，如性交痛、深部触痛、异常的阴道流血、便血、或者查体扪及结节，只要怀疑DIE，一定要提高警惕，通过一定的方式证实与排除。手术与治疗过程中，要强调多学科的合作，可能涉及泌尿系统、胃肠道、盆壁的大血管、神经等问题，需要这些科室的医生在你需要帮助的时候给与帮助，这样手术才能取得良好的结局。另外，术后的补充与跟进治疗也很重要，也许对DIE的复发没有确切的效果，但是我们一定要加以关注，规范后续的管理与治疗，及时发现复发的迹象，积极处理。
3、中国妇产科在线：
近年来，随着人类平均寿命的延长及子宫内膜癌发病相关因素的增加，子宫内膜癌的发病率有上升趋势。您擅长各种妇科肿瘤的诊断与治疗，请您谈一下子宫内膜癌研究进展及愈后。
王刚教授：
子宫内膜癌的发病率确实比宫颈癌上升更快，甚至在发达国家，居女性恶性肿瘤发病率的第一位，因此我们不能忽视。宫腔镜在诊断与评估子宫内膜癌中的价值值得大家关注，既往大家都认为宫腔镜检查可以造成子宫内膜癌细胞播散，增加腹水细胞学阳性率，故认为子宫内膜癌患者不应该进行宫腔镜检查。现在，这种观念正在转变，宫腔镜检查不但可以有的放矢地进行诊刮活检，同时还可以评估病灶的部位、大小、形态，这些均可能与子宫内膜癌的生物学行为有关，因此，宫腔镜检查在子宫内膜癌中的应用越来越广泛。
手术是子宫内膜癌最主要的治疗方式，但手术范围一直存在争议。目前认为，子宫内膜癌的手术治疗，如果没有宫颈转移的证据，筋膜外子宫切除已经足够，广泛子宫切除术对子宫内膜癌的意义不大，手术风险增加，术后患者生活质量、恢复情况也会随之下降，这是一种大的观念转变。另外对于淋巴结清扫问题，也是一个非常有争议的话题。一般情况下，子宫内膜癌分期手术要求全部行淋巴结清扫，而且要做到高位腹主动脉旁淋巴结，但这种技术属于高风险、高难度的技术，能掌握这项技术的人很少，其实腹主动脉旁淋巴结病理回报转移率在10%左右，也就意味着90%的人冒着很大的风险做了一个价值可能有限的手术。现在，根据术前的组织学类型、分化程度、影像学检查结果、病灶大小、脉管是否有浸润等等把子宫内膜癌分成高危组与低危组，子宫内膜癌大多数是低危组，这使大部分病人避免了高位腹主动脉旁淋巴结清扫术而仅行子宫切除加盆腔淋巴结清扫。对于低分化、术前影像学提示有淋巴结增大或子宫深肌层浸润、病灶较大(>50px）、附件转移，或者特殊类型的子宫内膜癌（非子宫内膜样腺癌如透明细胞癌、浆液性癌），就强调要做高位腹主动脉淋巴结清扫，尤其应关注腹主动脉左侧淋巴结，因为在腹主动脉旁淋巴结转移的病例当中，更多是在左侧。另一个是关于前哨淋巴结方面，希望如宫颈癌手术一样，在子宫内膜癌切除之前先做示踪剂的注射，通过肉眼及荧光设备显示前哨淋巴结，有针对性的行显影淋巴结及淋巴管切除，手术范围缩小，手术风险降低，手术效率提高，对患者的影响及创伤减小，国内已经开始实践这方面的手术。
4、中国妇产科在线：
随着微创技术的飞速发展，腹腔镜手术在子宫内膜癌治疗中的应用日益广泛。您能够熟练开展各种妇科内镜手术，在此次会议中您将现场手术演示一台“腹腔镜早期子宫内膜癌全面分期手术”，请您谈谈腹腔镜早期子宫内膜癌全面分期手术时的要点及注意事项有哪些？
王刚教授：
子宫内膜癌的分期手术相较宫颈癌及卵巢癌的手术简单一些，或者说是比较成熟一些，在妇科肿瘤微创诊治方面最值得推广的手术就是早期子宫内膜癌的全面分期手术。
术中要注意：
1、子宫切除的范围，以筋膜外子宫切除术为主，这有别于一般良性疾病的子宫切除，主要包括主韧带、骶韧带及阴道切除25px左右的范围。
2、要注意无瘤操作的原则，主要指宫腔内的肿瘤组织脱落后对阴道残端及盆腔手术创面的污染，这非常值得提醒大家，在实际操作当中，很多医生不太关注这个问题。行子宫切除时需要放置举宫器，举宫器放入宫腔以后在手术操作过程中不停的摆动，就会使宫腔内的肿瘤组织脱落，如果在腹腔镜下打开后穹窿，阴道与盆腔相通，存在了腹腔创面被污染的可能性。最好的办法是从阴道打开后穹隆，切下子宫，这样宫腔内容物就不会污染腹腔。对于喜欢在腹腔镜下切开后穹隆切除子宫的，要保证子宫切下后举宫器在宫颈管中维持在原位，把子宫取出腹腔，从而避免宫腔内物流出污染腹腔及阴道切口。另外要特别防止举宫过程中的子宫穿孔。
3、注意手术流程。子宫内膜癌与宫颈癌不同，需要腹腔冲洗液或者腹水细胞学检查，为防止肿瘤细胞通过输卵管进入腹腔，预先要阻断输卵管，可以通过结扎或凝扎的方式，封闭管腔。
4、关于淋巴结清扫问题。淋巴结清扫从技术上说是很成熟的，能够完成的医生很多，只要按部就班，注意解剖清晰，选用适当的手术器械，再加上一些技巧上的处理，盆腔淋巴结清扫都可以顺利完成。难点是腹主动脉旁淋巴结切除，要把握切除位置及指征，熟悉解剖，选用合适的器械，相对来说超声刀比较方便、实用、安全。在手术技巧方面，我的理念是腹主动脉旁淋巴结整块切除。循着肠系膜根部打开腹膜，左侧以肠系膜下静脉的内侧缘作为腹膜切口的标志，切到腹主动脉鞘膜层，循着血管表面、腹膜外间隙逐步分离，整块切除。这样做的好处是直截了当做到位，另外，上界找到以后，就往下分离，风险越来越小，可控性越来越好。需要强调的是，腹主动脉旁淋巴结切除是高风险的手术，不需要追求人人都达到肾静脉水平，安全是最重要的。以肠系膜下动脉为分界点，分成高位与低位，肠系膜下动脉到肾静脉之间有4-150px的距离，风险大，难度高，因此只要越过肠系膜下动脉就属于高位。从十二指肠水平部打开腹膜，最高点与肠系膜下动脉之间有100px左右的距离。分期手术的目的是为了评估病情，从这方面来讲已经足够了，因此不必为了做到肾血管酿成不可控制的大出血。
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