老年患者围手术期多学科管理协和共识

作者:朱鸣雷 来源:和年苑
2018-2-1 阅读

【老年患者围手术期多学科管理协和共识】


朱鸣雷1黄宇光2刘晓红1张保中3 刘颖4 刘大为5 于健春6陈伟7何晓东6朱兰8康琳1唐帅2秦明伟9 李子健6 姚海源8

 

中国医学科学院北京协和医院老年医学科1,麻醉科2,骨科3,物理医学康复科4,

重症医学科5,基本外科6,肠内肠外营养科7,妇产科8,医务处 9

 

通信作者:刘晓红  email:xhliu41@medmail.com.

中国医学科学院北京协和医院老年医学科,北京100730


关键词:北京协和医院,老年手术患者,老年医学团队,术前评估,围手术期管理,专家共识 



我国已进入老龄化社会,老年患者进行手术的情况更加普遍,如肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病,Multiple Chronic Conditions, MCC)、衰弱(Frailty)等多方面问题,使得手术发生不良事件的风险显著增加。因此,老年人是否需要手术,如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态,是需要重点关注的问题。


当前,外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践,如加强康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)工作模式。2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》,从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(American Geriatrics Society,AGS)和美国外科医生协会(American College of Surgeons,ACS)在2012年联合颁布了“老年手术患者最佳术前评估专家指导意见”【2】,并在2015年更新为“老年患者围手术期管理指南”【3】,指南指出,老年人具有更多的老年问题/老年综合征(Geriatric Problems/Geriatric Syndromes)及较大个体差异,需要包括手术科室、老年医学科、麻醉科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队(Interdisciplinary Geriatric Team),进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南,中华医学会老年医学分会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。为了更好地达成共识,略去难以执行的条目,明确团队内部的流程和责任归属,北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室和ICU,依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会,参考上述指南,共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条目,使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作。


  1. 制定手术目标及决策   


从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后,更要考量患者的预期生存期、有无共病;是否获益要看远期结局,是否延长了患者的健康预期寿命、可以维持患者术前的功能状态,避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术治疗需要在评估问题(表1)并客观详实告知患方之后,由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素有认知功能损害、躯体功能依赖、营养不良及衰弱。如果考虑手术与治疗目标一致,则继续进行后续的手术风险评估与管理。



2.术前评估及管理


国际上常常将老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)用于老年患者的术前评估,目的是发现潜在风险,通过积极干预来规避或降低风险。值得提及的是,尽管老年患者常有MCC,对于稳定的慢病是不需要额外检查干预的,术前要做的是“最佳化”, 而非彻底“纠正”各种MCC;如稳定的冠心病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的心房纤颤、慢性肾功能不全等,通过病史、症状、简单检查即可了解疾病情况,不需要再做过多的检查和干预。特殊的术前检查,只有当该检查结果有助于鉴别诊断或者可能会对围手术期的治疗策略有影响时,才需要考虑。老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表2,后续需要团队的有效干预及再评估。



2.1 认知能力(cognitive function) 


很多老年患者在手术前可能已经有认知功能下降却未被识别,术后更容易出现术后谵妄。可询问家属,采用Mini-Cog或MMSE等筛查工具。对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施,并向家属说明。  没那么精致的日常 


2.2  抑郁(depression) 


很多老年患者处于抑郁状态,可以导致焦虑、失眠、营养不足,增加谵妄风险,需要干预。可通过PHQ-2初筛,然后可选择GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。


2.3  谵妄(delirium) 


术后谵妄与不良预后有关,风险因素①年龄因素(≥70岁);②老年问题:认知功能下降/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘;③疾病相关:共病、严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质紊乱;④功能障碍:失能、制动(导尿管或输液管、约束带等)、视力或听力损害;⑤药物因素:多重用药,特别是精神类药物(如苯二氮卓类、抗胆碱能类、抗组胺类药物)。AGS和中华医学会老年医学分会术后谵妄干预指南强调通过跨学科团队,采取综合干预措施,预防谵妄最重要【6,7】;   上述2种及3种(见2.1-2.3)情况共存者(3D’s overlap),可以请老年精神心理专科医师会诊,共同干预。


2.4  营养状态(nutrition) 


建议术前采用NRS 2002筛查营养风险。有营养风险或者已经发生术前营养不良者(NRS2002≥3分),优先考虑口服营养制剂(Oral Nutritional Supplement,ONS)。注意有无呛咳及吸入风险,营养干预的初始阶段应警惕再喂养综合征(Refeeding Syndrome)。对于营养高风险、老年及疾病相关营养不良病人、腹部大手术病人,应考虑术前营养支持2周以上。ERAS中营养相关的内容见表3。



2.5 功能状态和跌倒(physical function and falls)   


老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关,骨科的手术目的多为恢复或改善功能状态。因此,评估功能状态、步态、判断跌倒风险,有助于判断手术获益程度,决定术后的康复锻炼方式,采取防跌倒、防坠床措施。


2.6 衰弱(frailty) 


衰弱反映了老年患者的功能储备能力下降、不足以对抗应激的状态,是健康曲线由健壮至失能死亡之间的一个阶段。衰弱患者在围术期更容易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等),是手术不良并发症的首位独立风险因素【8】。对于衰弱老年患者,非急症择期手术是否有必要进行,需充分考虑利弊、交代相关风险。需要通过CGA及团队干预,预防潜在不良事件,保证安全转诊(transitional care)。


2.7 药物(medications) 


老年患者往往有多重用药(polypharmacy,用药≥5种),术前应对全部用药进行核查,纠正或择期纠正不合理用药。规律服用的心脑血管药物,除抗凝、抗血小板药物外,如无特殊情况,围术期一般不需要停用,手术当日仍可用少量水口服药物。


2.8  血栓、感染预防,疼痛控制 

 

相关专科均有相应的常规或指南,不复赘述;止痛见下文“镇痛”部分。


2.9 术前容量(volume) 


很多老年患者有动脉硬化、狭窄,血压波动大,围术期容易发生缺血事件,因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要。ERAS模式中已经放宽了术前禁食水的时间限制,但需排除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知障碍等情况。通常术前2h饮水、果汁、糖盐水等是安全的,必要时可通过临时补液来维持术前血容量。


2.10  最佳内科处理(optimization medicine strategies) 


2.10.1 心血管系统 


欧洲心血管病协会(European Society of Cardiology,ESC)及美国心脏病/心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)颁布的老年患者术前心脏评估指南可以作为参考【9,10】。通常通过患者的心脏病史、目前症状、活动耐量即可快速了解患者的心血管耐受情况,大多不需要额外的检查(如CTA、超声心动、心肌核素显像、颈动脉超声等)。对于低风险手术(不同部位手术的心血管风险分级见表4【9】)、没有心脏病史或有心脏病但无症状的患者,均不建议进行心脏负荷影像学或更进一步的心脏影像学检查。局麻下白内障手术通常不需要常规实验室检查或心肺风险评估。


表4.  非心脏手术不同手术部位的心血管风险


充分的内科治疗包括:①血压控制稳定; ②如已经服用β受体阻滞剂和他汀类药物,应持续服用;对于冠心病患者,可考虑至少在术前2天加用β受体阻滞剂并在术后持续使用,以达到目标心率静息状态下60-70bpm,且收缩压应>100mmHg;③心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物;④血管手术患者可术前2周加用他汀类药物【9】。


2.10.2 呼吸系统 


术后肺部并发症的风险因素有:COPD、健康状况较差、日常生活不能自理、心功能不全、肥胖或体重减轻、目前仍在吸烟、谵妄、酗酒、吞咽障碍等。可采取的预防措施包括:术前6w~8w戒烟;采用诱导型肺计量器进行锻炼,并学会呼吸控制和咳嗽的技巧等。


2.10.3 肾脏

 

建议采用Cockcroft-Gault/MDRD公式估算肌酐清除率(CrCl),指导给药剂量。


2.10.4 血糖

 

糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况,根据进食量变化随时调整药物剂量,避免低血糖发生。


2.10.5 血色素 


严重的贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者,因股骨近端髓腔内隐形出血,外伤后每日的血色素可变化很大,且术中出血量与术后血色素的降低不成比例,应引起足够重视。


2.11 术前的康复指导


术前的康复教育指导,如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功能训练等,有助于患者在术前将躯体机能状态调至最佳,并在术后早期进行适合的康复锻炼,减少因卧床带来的并发症。运动方式可涉及抗阻训练、有氧运动、呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。


3.术中管理


老年患者围术期的麻醉风险高,术中管理主要由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关内容,包括麻醉方式、术前器官功能的评估与优化、术后镇痛及恶心等不适的对症药物是否具有潜在风险,共同制定最佳决策,监测不良反应(见表5)。老年患者术中面对的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分。


3.1 麻醉策略


麻醉用药可以对全身产生广泛影响,考虑到老年人个体差异大,麻醉的选择应综合考虑手术的类型、时长、需求、患者情况等因素,由麻醉科、外科、老年科/内科医师共同商议决定。2014年《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》指出,尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别,但出于对老年患者脆弱脑功能的保护,推荐在能够满足外科手术的条件下,优先使用区域麻醉技术(包括椎管内麻醉、周围神经阻滞等)【11】。对于术前应用抗凝治疗的患者,如果没有时间进行抗凝治疗替代转化,可以优选周围神经阻滞麻醉。如果选择全身麻醉,全静脉麻醉在术后认知功能的保护方面可能具有潜在优势。对于下肢骨折老年患者,为减轻摆放手术体位过程中患者的不适,可提前实施周围神经阻滞减轻疼痛(如髂筋膜间隙阻滞等)。


3.2 围术期镇痛


团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药,并监测疼痛情况。①老年患者对于阿片类药物较敏感,其认知功能、血流动力学、呼吸系统容易受到影响,因此,使用原则是:降低起始剂量,滴定增量,采用最低有效剂量来控制疼痛,并同时制定排便计划预防便秘。②老年患者术后过度镇静容易导致肺部并发症、诱发谵妄、延迟康复,应尽量避免使用巴比妥类、苯二氮卓类、肌松剂及有催眠效果的药物;对于适合患者,采用局部用药可以避免全身用药的不良反应【12】。


3.3 控制恶心呕吐


术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的高危因素为女性、使用阿片类药、吸入麻醉药、既往PONV、麻醉超过60min、晕动病史、不吸烟;不包括年龄。很多止吐药物可能造成不良反应,如胃复安可能造成锥体外系副反应增加跌倒风险;东莨菪碱、异丙嗪等有抗胆碱能效能的药物可以诱发谵妄,老年人应慎用。


3.4 体温保护 

  

术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险,老年患者由于体温调节功能的严重减退,术中极易发生低体温,术中体温监测应成为常规监测。通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备,维持术中的最低体温不低于36°C。


3.5处理术后问题的术中措施 

 

对于术后很有可能发生营养问题的患者、以及需要安宁疗护的患者,可以考虑在术中采取放置PEG/J管路、术中造瘘等相应干预措施。


4.术后管理


在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用,术后管理条目见表6。康复科介入的积极早期康复和周全的转诊医疗,有助于促进功能康复,让患者尽可能恢复到术前的状态是团队的目标。


4.1 预防肺部并发症    

     

注意肺部体征、吞咽情况,抬高床头,早期坐起、下地活动


4.2 跌倒与坠床  

     

老年患者术后其功能状态常较术前变差,加之医院陌生的环境,容易发生跌倒;因而老年患者在术后早期下地活动时,应注意看护、预防跌倒和坠床。注意观察患者神志和意识状态,是否有容量不足、低血压,是否需要频繁如厕,是否行动不便或有步态异常,是否使用了中枢神经系统药物,是否有视力障碍等。


4.3 术后营养 

       

老年患者术后往往不能恢复正常进食,常需要短期肠外营养或经肠内营养置管喂养过渡。强调术后早期ONS。对于心、肾功能不全的老年患者应注意监测出入量和体重变化。住院期间无法改善营养状况者(消化道肿瘤、脑血管及脑神经病变影响进食功能、急诊手术及衰弱的老年患者),术后早期肠内营养及出院转诊家庭肠内营养有助于长期获益。


4.4 功能状况  

      

鼓励患者早期下床、早期进行康复活动,避免因尿管、静脉输液管、监护等医疗行为造成约束制动。如果难以早期下地活动,可进行床上肢体功能训练,以尽量维持躯体功能。可请团队中康复科医师和躯体治疗师督导术后康复锻炼。


4.5出院后医疗连续性 

      

老年患者在术后的较长一段时间内可处于脆弱状态,也称出院后综合征。在此期间容易发生各种不良事件,如跌倒、感染、慢性病急性加重、营养不良、功能下降等,因而需要连续性医护、康复、营养等全人管理,使术后功能康复达到最佳、避免再住院。出院时,应交给患方保留详细的出院小结,与后续负责的医务人员直接沟通、告知注意事项;对于患者及照料者进行必要的宣教,包括详细告知用药、需要观察的症状、安排复诊、以及康复、营养等方面的干预。


5. 团队


适合老年患者的围手术期的工作模式是多学科整合团队共同管理的工作模式。①对于急诊手术患者,可以是多科会诊或多科共管,为尽快手术创造条件。②对于择期手术患者,可以是在住院后由老年科/内科、麻醉科等先行评估,再外科手术;对于高风险手术患者也可以先看麻醉科及老年科的术前联合评估门诊,得到更早干预。④对于术后住院患者则可以团队会诊或共管。高质量团队工作的关键是共同目标和团队成员相对固定、团队内部有效沟通,相关流程见图1。


图1. 老年患者围手术期管理流程

总之,老年患者手术治疗的目标不只是治疗某疾病,应从全人考虑其功能状态、预期寿命,做出让患者最大获益的决策。通过分工明确的多学科合作,进行综合术前评估及围术期管理,目的是最大程度的降低手术的风险,减少可能的并发症,促进老年患者的康复,同时也有助于提高医疗的质量和效率,避免不必要的检查、缩短住院时间。(参考文献:略)



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