【2017·岁末巨献】朱兰教授:回顾妇科泌尿领域热点学术话题、展望全民健康落地基层

作者: 来源:朱兰
2018-1-29 阅读

盆腔脏器脱垂

【专家简介】朱兰 ,中国协和医科大学医学博士,中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任,教授,博士研究生导师。中华医学会妇产科分会副主任委员。国家自然科学基金评审专家,新世纪百千万人才工程国家级人选,国家特殊津贴获得者。《中国计划生育和妇产科》杂志主编。妇产科核心期刊《实用妇产科杂志》与《中国实用妇科与产科杂志》副主编。妇产科核心期刊《中华妇产科杂志》等十余种杂志编委。 


1、盆腔脏器脱垂网片的应用仍需临床远期的循证医学证据


回顾2017年妇科泌尿领域,盆腔脏器脱垂患者是否应用网片的问题国内外均存在很大的争议。目前,由于美国FDA发布了关于阴道植入补片用于盆腔器官脱垂治疗的两次通告后,北美在使用网片进行治疗时非常严格谨慎,但欧洲与亚洲对于网片使用与北美存在完全不同的观点。2017年许多国际学术会议上的交流、临床资料的反馈对网片植入的观点也不一致,这些均无法证明植入补片的绝对优势,因此,还需要更加理性及谨慎的面对网片应用的问题,也需要更多的临床远期的循证医学证据。这将涉及到妇科泌尿领域的医生对患者完整的规划与随访,以便能够拿出强有力的证据来评价各种术式的优劣。


2、盆腔脏器脱垂手术治疗临床评估注意问题


国际妇科泌尿学会(IUGA)/国际尿控协会(ICS)在2014年细化了POP手术后评价要求,所有盆腔脏器脱垂手术, 应该完整报告手术如下方面结果[1]:

(1) 围手术期数据:失血量,手术时间,住院时间,恢复正常活动时间及并发症。

(2) 主观结局(患者自述):患者报告阴道脱出物的症状存在或消失。患者满意度和生活质量可以用有效的问卷评估,问卷应涵盖了脱垂,排尿、肠道和性功能。

(3) 客观结局:使用POP-Q分期,并且应该使用绝对值及百分比制成表格,以方便其他的研究对比结果。

(4) 并发症(描述下尿路症状、压力性尿失禁或肠道及性功能障碍)。

(5) 手术类型及手术部位


记录失血量,手术时间,住院时间,恢复正常活动时间及并发症围等手术期参数,记录手术后并发症,这里指的并发症主要是针对POP植入网片合成材料、移植物、自体组织和直接相关的女性盆底重建手术并发症,需要按照IUGA/ICS的并发症分类系统进行分类,CTS分类系统包括: C:并发症的种类;T:与初次手术有关的并发症被诊断的时间;S:并发症存在的部位。


有别肿瘤手术,POP手术,尤其是植入移植物POP重建手术,并发症可以术后远期发生并持续存在,进而影响患者生活质量。所以记录并长期随诊影响患者术后生活质量的重要内容,追踪POP手术的不良事件包括:泌尿生殖道损伤、胃肠道损伤、失血量大于500毫升、手术时间、网或侵蚀、持续时间超过6周的新发阴道疼痛、持续时间超过6周的新发下肢痛、瘘形成、新发性交痛或较前加重和持续性神经损伤等症状是衡量手术临床结局的重要部分。  


客观POP术后评价指标,目前较为认可的诊断标准为采用POP-Q分度方法。发表在JAMA上的一篇文章,对POP行开腹骶骨固定术的7年随访研究,对POP手术成功根据症状和解剖进行分别定义:解剖学失败定义为POP术后需要再治疗或POP-Q测定阴道顶端下降超过阴道下三分之一或阴道前后壁膨出超出处女膜[10]。国立儿童健康与人类发育研究所(NICHD)等研究多建议POP客观治愈标准为处女膜及处女膜以上解剖复位[11,12]。 目前较为认可的POP客观失败诊断标准为POP-Q II度及任何POP-Q III度以上[2,10,12]

 

许多临床实践发现解剖学标准定义POP手术治愈过于单一,因为POP是非致命性但影响生活质量的疾病,术后生活质量的改善与否才是判定手术的最终目标。POP的手术成功与否以患者的感觉最重要,所以为患者为主导的主观症状是否解决是另一重要评价指标,并不强调解剖完全恢复。POP术后主观评价内容,主要包括脱垂涉及泌尿道、肠道和阴道功能的患者主观症状改善和患者满意度。


主观评价目前业内公认的是以患者自填POP疾病特殊问卷评估。目前国际上常用的评价POP的A级和B级问卷:盆底障碍影响简易问卷 7(PFIQ-7)、盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)和健康调查12条简表(SF-12)等已完成中文验证,可以应用于临床工作。应用较多的症状性失败定义为POP术后需要再治疗或对患者测试盆底困扰问卷(Pelvic Floor Distress Inventory PFDI)有脱出物。

 

总之,对于所有的POP手术治疗,术者均应了解这类影响生活质量疾病对术后临床结局的评估不仅限于对手术是否成功实施,均需要清楚地评估该手术所有生活质量相关的主、客观结局和手术相关并发症。


3、康复治疗可作为重度尿失禁的首选治疗


女性盆底功能障碍性疾病主要包括尿失禁(UI)、盆腔器官脱垂(POP),粪失禁,女性性功能障碍(FSD)和慢性盆腔疼痛等疾病。PFD从生理、心理、行为等多方面影响着女性的生活质量。近年来,随着人们对盆底解剖认识的深入、手术器械的改进以及新型修补材料的发明和应用,盆底重建手术有了突破性的进展。然而,在部分盆底疾病的治疗和预防中,以改善生活质量为终极目标的盆底功能障碍性疾病及以盆底肌肉锻炼为主的盆底康复治疗仍有着重要地位。


对于尿失禁治疗,没有太多的改变,吊带手术依然是一线的治疗,但现在最新的观点是将盆底康复提到治疗的层度,并且也肯定了其疗效。既往强调轻中度尿失禁患者可以进行盆底康复治疗,重度患者建议手术治疗,现在对于重度的患者,也建议首选康复治疗。由于基层医院开展盆底手术风险较大,给患者行3个月的盆底康复治疗也是可行的。欧洲尿失禁的诊治指南也指出,对于重度尿失禁患者,可以先进行3个月的盆底康复治疗。因此,临床医生应及时学习新的理念,以便为患者提供最前沿的治疗方案。


4、阴道植入物重建手术并发症专家共识即将发布


2017年,中华医学会妇产科学分会盆底学组针对吊带和网片的并发症问题,制定了阴道植入物重建手术并发症专家共识,对尿失禁吊带术及盆腔脏器脱垂行网片手术的并发症进行了梳理,尤其是复杂并发症,核心内容是对于术后疼痛的复杂并发症,没有处理经验时要及早转诊,因为这类患者有较高的诉讼及潜在的风险,及早转诊可以最大化减少后续可能发生的一些问题。这部共识即将发表在中华妇产科杂志上,希望大家关注,认真解读,并提出更好的建议。


5、顺应国家政策,推进基层培训


2017年,国家提出了全民健康的理念,妇科泌尿领域体现在全民健康落地基层。基层医院一般不涉及复杂的盆底重建手术,但涉及盆底疾病的预防及初级康复问题。康复不单单体现在对尿失禁的预防,也有证据显示可以预防盆腔脏器脱垂,但对于重症患者意义不大。另外,女性性功能障碍、慢性盆腔痛都归属在盆底疾病的范畴,盆底康复在中国走过了十年的历程,起步较晚,但覆盖面积居世界之最,一级医院,甚至社区,都开展了盆底康复工作,越来越多的患者意识到盆底康复治疗的重要性。作为妇科泌尿领域的工作者,今后的工作重点主要在规范疾病的诊治。因为大多数患者的情况还没有到“疾病”的程度,每位产后患者盆底功能都不健康也不是一种正常的状态,应正确诊治,避免过度治疗。


6、承启2018学术交流新征程


2018年中华医学会妇产科学分会没有年度学术交流会议,但各个学组会分别组织会议。妇科泌尿学组将在2018年8月3日-5日在郑州召开全国性的盆底学组年会,此次会议是同国际联IUGA(国际妇科泌尿协会)区域性会议联合举办,聘请了多位国际权威专家。除了理论授课外,还会有手术演示,热点问题讨论,会议将为大家提供各个层面完整的培训,提高妇科泌尿领域整体诊疗水平。这将是今年盆底领域最重要的会议,现正在筹备过程当中,欢迎大家关注和参与。


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