朱兰教授谈:女性盆底功能障碍性疾病的诊治与预防

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2016-7-7 阅读

【编者按】女性盆底功能障碍(FPFD)性疾病包括一组盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病,以盆腔器管脱垂、女性压力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题,尤其是压力性尿失禁,严重影响着女性的身心健康。随着我国步入老龄化社会,其发病率呈上升趋势。在“第十二届妇产科学新进展学术大会暨华润会议”上,中国妇产科在线采访到北京协和医院妇产科朱兰教授,朱教授就女性盆底功能障碍性疾病的诊治进展、压力性尿失禁的术前评估、不同的手术方式、术后随访及预防措施等方面做了详细的讲解。朱教授谈到:盆底障碍性疾病主要不在诊断,而在于治疗,主要是压力性尿失禁及盆腔脏器脱垂的治疗。压力性尿失禁的治疗已经非常成熟,效果肯定,以吊带为主的手术治疗是压力性尿失禁治疗的金标准。对于压力性尿失禁,虽然手术是比较理想的治疗方式,但现在也强调盆底康复保守治疗的作用,甚至英国的指南建议所有的压力性尿失禁患者要先行3个月的盆底康复治疗,如效果不佳,再进一步选择手术治疗。产后1年内的康复十分关键,能够减少将来中老年发生盆底障碍性疾病的风险。其中提高产科质量,减少难产,避免第二产程延长尤为重要。

1.中国妇产科在线:

  朱教授您好,非常感谢您能接受我们中国妇产科在线的采访。此次“第十二届妇产科学新进展学术大会暨华润会议”是由咱们北京协和医院主办的,会议主题为“妇产科治疗学的保护、修复、补救和重建”,随着人们对生活质量要求的提高,盆底康复训练及盆底功能重建等受到了广泛的关注,请您谈一下女性盆底功能障碍性疾病的诊治进展。

朱兰教授:

  盆底障碍性疾病主要不在诊断,而在与治疗,治疗主要是压力性尿失禁及盆腔脏器脱垂的治疗。压力性尿失禁的治疗已经非常成熟,效果肯定,以吊带为主的手术治疗是压力性尿失禁治疗的金标准。具有争议的是盆腔器官脱垂的治疗,目前尚无标准化、规范化的术式。盆腔器官脱垂治疗的术式较多,各有利弊,都不完全尽人意,还需要进一步的循证医学证据,总结出最适合的手术方式。

2.中国妇产科在线:

  国际尿控协会最新统计表明,尿失禁已成为威胁人类健康的五大疾病之一,各类型尿失禁中压力性尿失禁(SUI)所占比例最大,对于轻度的尿失禁患者可采用盆底肌训练等保守治疗,但对于中重度的尿失禁患者,手术治疗仍然是理想的治疗方法。您在此次大会上与大家分享了“压力性尿失禁术前评估”,请您谈一下临床上压力性尿失禁的术前评估需要注意哪些问题呢?

朱兰教授:

  压力性尿失禁是妇科泌尿的主要疾病,逐渐被妇科医生所熟悉,分为解剖型和尿道内括约肌障碍型。解剖型是盆底松弛引发的压力性尿失禁,常常与盆腔器官脱垂联合发生。一般中重度的压力性尿失禁建议直接手术治疗。现在的一些指南提出,所有的压力性尿失禁患者都应该进行一个疗程的盆底康复治疗,效果不好再考虑手术治疗。轻度压力性尿失禁指在咳嗽、打喷嚏等增加腹压时漏尿。在中等用力、运动、跑跳等时不自主漏尿,则属于中度压力性尿失禁。

 压力性尿失禁的检查包括:

1、尿垫试验:患者带一事先称重的无菌尿布,进行爬楼梯等规定动作,然后再称重,得出精确漏尿量。结果判断标准: 轻度漏尿:0g<漏尿<2g ;中度漏尿:2g<漏尿<10g ;重度漏尿:10g<漏尿<50g;极重漏尿≥50g。往往非常大的漏尿量不是单纯性尿失禁,而是合并急迫性尿失禁的问题。

2、值得商榷的检查:指压试验,又称膀胱颈抬高试验。将中指及食指伸入阴道,分开两指置于后尿道两侧,注意勿将两指压在尿道上。将膀胱颈向前上推顶,尿道旁组织向耻骨的方向托起,尿道随之上升,从而恢复尿道与膀胱的正常角度。试验前,患者用力咳嗽见有溢尿;试验时,再嘱病人连续用力咳嗽,观察尿道口是否溢尿。如此试验前咳嗽时流尿,试验时咳嗽不流尿,则为阳性,提示压力性尿失禁可能性大。

3、棉签试验:棉签试验是一项用于检查排尿功能是否正常的辅助检查方法。压力性尿失禁患者,腹壁松弛时膀胱颈低于正常位置,腹压增加时膀胱颈的位置也发生变化。对于尿道中段悬吊手术可以不做棉签试验,选择膀胱颈悬吊术时需要检查。

4、必要时的检查—膀胱尿道镜检查:当无法判断是内括约肌障碍还是尿道高活动,或者怀疑其他膀胱内病变时,可以考虑手术前行膀胱尿道镜检查。

压力性尿失禁的术前评估包括:

1.获取病史:包括有无糖尿病、脊髓灰质炎、中风、巴金森氏病等影响神经病变病史,有无盆腔手术史,生产是顺产还是难产,应用药物史,盆腔放疗史等。

2. 进一步诊断需要注意:有无膀胱膨出问题,抗尿失禁手术史,有无其他的泌尿道手术史,有无尿频、尿急、排尿障碍等。

3.尿动力学检查:包括尿流率及膀胱残余尿测定。尿流率主要了解膀胱在排尿过程中有哪些变化,自动生成膀胱总流量、膀胱总容量及最大的排尿率,同时测量残余尿,可以对患者的膀胱排空功能进行一个很好的了解。正常膀胱容量约300-400ml,平均尿流率在15ml/s以上,残余尿低于150ml。

4.膀胱内压的测定:当膀胱内压大于尿道内压时,容易发生压力性尿失禁。

5.逼尿肌顺应性:膀胱顺应性的改变是膀胱在充盈期维持其压力不变或仅轻度升高的能力,即膀胱对增加液体的耐受力,包括低顺应性膀胱及高顺应性膀胱。尿动力学检查十分重要,一般需要手术治疗的患者都需要行尿道动力学检查,年轻、产后即发生、无其他并发症的SUI,常合并尿道高活动,不需要做尿道动力学检查,可以直接手术治疗。

3、中国妇产科在线:

  压力性尿失禁有经阴道无张力尿道吊带术、经闭孔阴道无张力尿道吊带术、改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术、AjustTM吊带治疗等多种手术方式,能否请您简要分析下不同手术方式的适用范围及优缺点呢?

朱兰教授:

  对于压力性尿失禁,手术是比较理想的治疗方式,但现在也强调盆底康复保守治疗的作用,甚至英国的指南建议所有的压力性尿失禁患者要先行3个月的盆底康复治疗,如效果不佳,再进一步选择手术治疗。单切口吊带作为一种探索性的手术方法,不作为基层医院常规的使用方法。国际上也建议只在较大医院做一些研究应用,并不作为推广的术式。在我院,单切口吊带的治疗效果与其他术式相同。

4、中国妇产科在线:

  我们都知道,疾病的治疗并不是仅仅包括药物及手术,还包括后续的护理及评估,而压力性尿失禁对患者日常生活的影响常用3个指标:尿失禁严重程度、患者主观痛苦程度和健康相关生活质量。由于以上3个指标常常是患者主动就医的原因,故理解这3个指标的相关性非常重要,请您谈一下这三个指标的相互关系及治疗对其起到的作用。

朱兰教授:

  对于压力性尿失禁这样影响患者生活质量的疾病,不仅要关注患者压力性尿失禁的恢复情况,还要注意患者生活质量方面的全面改善及有无隐性并发症的发生。在术后随诊方面,要增加日常生活质量以及尿失禁相关生活质量问卷的调查,这样才是完整客观的一个评价。

5、中国妇产科在线:

  压力性尿失禁已成为我国中老年女性重要的排尿障碍性疾病,其发病率呈逐年增长态势。SUI的高发年龄呈双峰型,主要发病年龄段分别为40~59岁及80岁以上,发病率与年龄呈显著相关性,请您谈一下压力性尿失禁的危险因素以及预防措施。

朱兰教授:

  压力性尿失禁预防措施主要是康复治疗。产后对盆底的损伤中,妊娠与分娩是最主要的阶段,因此,产后1年内的康复十分关键,康复较好能够减少将来中老年发生盆底障碍性疾病的风险。其中提高产科质量,减少难产,避免第二产程延长尤为重要。另外,随着二胎政策的放开及阴道分娩的增加,盆底功能障碍性疾病的发生率将会有所增加,因此,做好产后康复工作更为重要。

 

 

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