彭存旭教授专访:重视一级预防,提高妇科肿瘤诊治水平,尽早降低妇科恶性肿瘤的发病率及死亡率

作者:彭存旭 来源:妇产科在线
2018-11-15 阅读

1.大会内容及课程设置特色

 

彭存旭教授:本次会议是中国妇幼保健协会关于妇科肿瘤防治的巡讲,内容主要针对妇科肿瘤的防治和生殖健康的解读两个方面:

 

(1)妇科肿瘤的防治:以往临床医生主要关注妇科肿瘤的治疗,本次巡讲将关口前移,强调一级预防的重要性,临床医师要关注妇科肿瘤的预防。课程设计时将宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌的一级预防作为重点内容进行宣讲。随着宫颈癌疫苗的出现,宫颈癌成为第一个可以应用疫苗的癌症,本次会议特别设立了宫颈癌疫苗专题,包括宫颈癌疫苗的作用机制、临床应用及其推广等。虽然循证医学家多次强调卵巢癌早期诊断的重要性,但目前卵巢癌尚无明确的早期预防措施。子宫内膜癌发病率较高,虽然治疗方面较为成熟,但预防方面尚无较好的检测方法和疫苗出现。

 

(2)生殖健康的解读:本次会议还围绕不孕不育、生殖障碍及相关知识的普及和推广等内容展开。希望通过此次大会,能够让从事妇科肿瘤和生殖健康方面的医生对这些方面知识有更为深刻的了解,从而达到普及推广的目的。

 

2.HPV疫苗在临床中面临的问题以及如何更好的预防宫颈癌

 

彭存旭教授:在本次大会上,我也进行了相关报告。报告主要针对妇科医生如何在宫颈癌预防过程中发挥更大的作用展开。在多年的宫颈癌防治过程中,临床医生提到的的宫颈癌预防,主要是从二级预防和三级预防角度来进行,提倡早筛查、早治疗,却忽略了一级预防的重要性。实际上,一级预防(又称为病因预防),才是疾病预防最根本的办法。

 

目前,宫颈癌病因已明确(高危型HPV感染),而宫颈癌疫苗可谓临床上最有效的预防手段。目前在我国上市的宫颈癌疫苗在注射7个月后可有效预防宫颈癌,宫颈癌疫苗主要分为2价疫苗、4价疫苗和9价疫苗三类,2价疫苗由葛兰素生产,4价和9价由默沙东生产,均为国外生产,国产疫苗目前还未上市。从预防宫颈癌的致癌亚型和尖锐湿疣的亚型来讲,9价疫苗的适用范围较广,可预防7种HPV病毒感染导致的宫颈癌和两种低危型病毒感染导致的尖锐湿疣,但是其适用年龄仅为16~26岁,且生产量有限,加之广大女性一位追求接种9价疫苗,导致9价疫苗供不应求,而2价、4价疫苗注射热度不够。虽然宫颈癌疫苗已上市一年余,但我国很多地区宫颈癌疫苗接种情况尚不理想。其实仅从预防宫颈癌的角度而言,2价和4价疫苗就能预防70%的宫颈癌,目前2价苗已经被证实对HPV31、33、45亚型有交叉保护作用,可以预防93%的宫颈癌。疫苗接种需要时间和量的积累,只有疫苗接种达到一定量,出现集体效应后才能达到预防的作用。我国宫颈癌发病率高,约为全世界宫颈癌发病率的1/5,死亡率相对较低,约占全世界的1/10,说明我国目前宫颈癌的综合治疗水平相对较高。因此,重视一级预防,临床医师合理疏导,让适龄人群尽早注射到HPV疫苗,才能尽早降低宫颈癌的发病率,从而进一步降低宫颈癌的死亡率。

 

根据疫苗的接种原则,我认为,应尽早让适龄人群进行疫苗注射。世界卫生组织推荐9~11岁即可注射,无性生活时注射最佳。因此,宫颈癌疫苗的接种不应只关注与疫苗类型的选择,更应该关注接种时机,应强调尽早接种,切不可盲目追求全覆盖而错过最佳注射时机。

 

3.基层医院应该如何开展HPV检测、HPV疫苗接种工作

 

彭存旭教授:2008年,宫颈癌的发病原因——HPV感染被发现,2009年便提出了HPV检测这一临床措施。2009年后,HPV分型检测加上液基细胞学检查是被认可的宫颈癌筛查方法。近几年,由于检测技术的不断提高,HPV检测有很多的方法,最常用的是HPV分型检测及HPV RNA E6/E7检测、DNA E6/E7检测。在宫颈癌筛查方面,基层医院主要应用液基细胞学检查+HPV分型检测。在大规模人群中的检测采取12+2初筛,结果阳性的人群再行HPV分型检测;而医院则往往采取分型检测+液基细胞学检测,有些医院经开展了HPVRNAE6/E7检测,都对宫颈癌的早期筛查发挥了重要作用。对于注射疫苗后是否还需进行宫颈癌筛查,专家有明确的共识:疫苗注射不能代替筛查!

 

在宫颈癌筛查方面,很多基层单位可进行免费筛查,但在疫苗方面,尚需对基层妇产专业和预防接种门诊的专业技术人员进一步进行疫苗接种相关知识的普及,其主要举措有两个:


(1)宫颈癌作为可预防的疾病,应疏导目标人群尽早接种疫苗,尤其是在没有性生活以前。对于有性生活的育龄女性,无论是否有HPV感染,建议尽早接种宫颈癌疫苗,对于有宫颈病变者,病变治疗后亦建议接种HPV疫苗。


(2)应转变思想,不过分追求疫苗的全面性,而更加注重时效性,同时要强调性价比,做到合理疏导,分流接种,尽早进行HPV疫苗接种,降低宫颈癌发病率。

 

4.基层医生又该如何开展子宫颈癌的预防

 

彭存旭教授:基层医生主要是指县级以下医院、妇幼保健院、乡镇卫生院的妇产科医生,以及预防接种门诊的专业技术人员。基层医生已经基本掌握宫颈癌的二级预防和三级预防方法。随着我国“两癌筛查”等项目的开展,宫颈癌二级预防和三级预防知识已得到普及,下一步的工作重点是基层医生普及HPV感染导致宫颈癌的发病机制、发病过程等知识,让大众了解到相关知识。比如HPV感染在女性人群中十分常见,有性生活的女性感染率在80%以上,但其中的80%又是可以通过自身的免疫力清除的,只有少数的HPV持续感染会导致宫颈癌前病变,进而导致宫颈癌的发生。这个过程通常比较漫长,一般需要十年,但是现在很多年轻患者的发病过程较短。这需要临床医生充分认识到一级预防的重要性。我个人主张,应在在12~15岁的中学女生中普及二价疫苗的接种,这部分女生一般还没有性生活,接种效果好,疫苗价格低,性价比好。


对于处于生育期的已感染了HPV病毒女性的疫苗接种,我认为应该根据具体情况采取相应措施:


(1) 感染了HPV病毒但无病变,可以接种疫苗以预防其他类型HPV病毒感染。


(2)感染了HPV病毒且已有病变,把病变切除后再接种疫苗,可以预防未感染型别的感染。即有性生活的女性,在身体和经济允许的情况下,均可接种宫颈癌疫苗。目前来看,疫苗是安全的,基层医生应从疫苗注射方面进一步开展工作用。

    

最后需要强调的是,很多人有疑问,注射疫苗后是否还需进行宫颈癌筛查?专家有明确的共识:疫苗注射不能代替宫颈癌筛查!

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