精彩分享|“闭经”的诊治要点必读

作者:陈子江 来源:人卫妇产科学
2018-2-13 阅读


一、原发性闭经的病因诊断


(一)诊断步骤 


1. 第一步   评估临床病史。


(1)青春期征象可包括乳房发育、生长突增,腋毛和阴毛生长、月经初潮等。缺乏青春期发育征象提示卵巢或垂体功能衰竭或某种染色体异常。

(2)青春期延迟或缺乏的家族史提示可能是一种遗传性疾病。

(3)身材矮小提示Turner综合征或下丘脑-垂体疾病。

(4)健康状况差可能是下丘脑-垂体疾病的一种表现。下丘脑-垂体疾病的其他症状包括头痛、视野缺损、疲劳、多尿或烦渴。

(5)高雄激素体征提示多囊卵巢综合征、分泌雄激素的卵巢、肾上腺肿瘤或含有Y染色体成分。

(6)应激、体重下降、节制饮食、减肥和过度运动或疾病,提示可能是下丘脑性闭经。

(7)海洛因和美沙酮可以改变下丘脑促性腺激素释放。

(8)泌乳提示催乳素分泌过多;一些药物,包括甲氧氯普胺和地西泮,可使血清中催乳素浓度升高导致泌乳。


2. 第二步   体格检查。


(1)青春期发育和生长曲线图的评估:前者包括目前的身高、体重和臂长(正常成人的臂长与身高相差小于5cm)。

(2)乳房发育参照Tanner分期法。

(3)生殖道检查:包括阴蒂大小、阴毛发育、处女膜的完整性、阴道的长度(探针探入)以及是否存在宫颈和子宫(肛诊)。可借助盆腔超声检查了解子宫和卵巢发育情况。

(4)检查皮肤有无多毛、痤疮及皮纹、色素沉着和白癜风。

(5)Turner综合征的典型表现是肘外翻、发际偏低、璞颈、盾状胸和乳头间距偏宽。


3. 第三步    辅助检查。


如果体格检查时不能明确有明显的阴道或子宫,则需行盆腔超声检查证实有无卵巢、子宫和阴道。在有周期性腹痛的病人中,超声能有效地检出宫颈和阴道通路梗阻的部位。


(二)诊断路径


原发性闭经的诊断路径见图。



二、继发性闭经的病因诊断


(一)诊断步骤


1. 第一步   排除妊娠首先应行妊娠试验,测定血清β-hCG是最敏感的试验。


2. 第二步   评估病史。


(1)应询问有无新近的应激、体重、饮食或运动习惯的改变或疾病,这些原因可导致下丘脑性闭经。

(2)应询问有无使用某些引起闭经的药物、有无导致下丘脑闭经的全身性疾病、开始使用或停用口服避孕药、有无服用雄激素样作用的制剂(丹那唑)或大剂量的孕激素制剂和抗精神病药物。

(3)头痛、视野缺损、疲劳、多尿及烦渴均提示下丘脑-垂体病变。

(4)雌激素缺乏的症状包括潮热、阴道干燥、睡眠差和性欲减退。

(5)泌乳提示高催乳血症。多毛、痤疮和不规则的月经史提示高雄素血症。

(6)有导致子宫内膜层损伤的病史,如产科出血宫腔操作史、刮宫术、子宫内膜炎及其特殊性炎症(子宫内膜结核),均可引起子宫内膜、损伤瘢痕形成称Asherman综合征。


3. 第三步   体格检查。


测量身高、体重,注意有无其他疾病的症状和恶液质的临床依据。检查皮肤、乳房和生殖器评估雌激素水平及有无溢乳。检查皮肤了解多毛、痤疮、皮纹、黑棘皮症、白癜风、增厚或菲薄以及是否有瘀斑。


4. 第四步   辅助检查。


测定血清β-hCG排除妊娠,实验室检查还包括测定血清PRL、促甲状腺激素(thyrotropin)和FSH以排除高泌乳素血症、甲状腺疾病和卵巢功能衰竭(血清FSH升高)。如病人有多毛、痤疮或月经不规则,应测定血清硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)和睾酮。


(二)诊断路径


继发性闭经的诊断路径见图。


三、治疗原则


(一)病因治疗


部分患者去除病因后可恢复月经,如神经精神应激起因的患者应进行精神心理疏导;低体重或因节制饮食消瘦致闭经者应调整饮食、加强营养;运动性闭经者应适当减少运动量及训练强度。对于下丘脑(颅咽管肿瘤)、垂体肿瘤(不包括分泌泌乳素的肿瘤)及卵巢肿瘤应手术去除肿瘤;含Y染色体的高促性腺性闭经,其性腺具有恶性潜能,应尽快行性腺切除术;因生殖道畸形经血引流障碍而引起的闭经,应手术矫正使经血流出畅通。


(二)雌激素替代或(及)孕激素治疗


对青春期性幼稚及成人低雌激素血症应采用雌激素治疗,用药原则:对青春期性幼稚闭经患者,在身高尚未达到预期身高时,起始剂量应从小剂量开始,如17β-雌二醇或戊酸雌二醇0.5mg/d;在身高达到预期身高后,应增加剂量,如17β-雌二醇或戊酸雌二醇1~2mg/d促进性征进一步发育;待子宫发育后,根据子宫内膜增殖程度可定期加用孕激素。成人低雌激素血症:17β-雌二醇或戊酸雌二醇1~2mg/d以促进和维持全身健康和性征发育,同样根据子宫内膜增殖的程度可定期加用孕激素。

青春期女孩孕激素的周期疗法建议用天然或接近天然孕激素,如地屈孕酮和微粒化孕激素,有利于生殖轴功能的恢复。对有内源性雌激素水平的闭经患者,应定期采用孕激素,使子宫内膜定期撤退。


(三)针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗


根据闭经的病因及其病理生理机制,采用针对性内分泌药物治疗以纠正体内紊乱的激素水平,而达到治疗目的。如CAH患者应采用糖皮质激素长期治疗;高泌乳素血症引起的不育患者,可首选多巴胺受体激动剂——溴隐亭治疗;对于PCOS合并胰岛素抵抗的患者可选用胰岛素增敏剂——二甲双胍;甲状腺功能亢进或低下的患者需在内分泌医师指导下采用药物纠正甲状腺功能异常。


(四)诱发排卵


对于有生育要求的闭经患者促孕治疗之前应先对男女双方进行检查,确认和尽量纠正可能引起生殖失败的危险因素,如肥胖、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、胰岛素抵抗等。很多闭经患者在采用针对疾病病理生理紊乱的药物治疗后可恢复自发排卵。若在体内紊乱的激素水平改善后仍未排卵者,可用药物诱发排卵,如氯米芬、来曲唑及促性腺激素。


对于低Gn闭经患者,在采用雌激素治疗促进生殖器发育,子宫内膜已获得对雌孕激素的反应后,可采用人绝经后尿促性腺激素(hMG)联合人绒毛膜促性腺激素(hCG)促进卵泡发育及诱发排卵,由于可能导致卵巢过度刺激综合征(OHSS),严重者可危及生命,故使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医师在有B超和激素水平监测的条件下用药;对于FSH和PRL正常的闭经患者,由于患者体内有一定内源性雌激素,可首选氯米芬作为促排卵药物;对于FSH升高的闭经患者,由于其卵巢功能衰竭,不建议采用促排卵药物治疗。


(五)辅助生育的治疗


对于有生育要求,诱发排卵后未成功妊娠,或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不育者可采用辅助生殖技术治疗。


本文转自人卫妇产科微信公众号,摘自由陈子江教授主编的《生殖内分泌学》一书。


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