【病例讨论】子宫恶性间皮瘤

作者: 来源:张师前(微信公众号)
2016-2-29 阅读

  患者,50岁,主诉:发现盆腔包块5年余,下腹痛加重1年。
 

  现病史:患者平素月经尚规律,周期30余天,经期5-6天,量偏多,偶有痛经,末次月经: 2015.12.8(+)。5年前患者因下腹部疼痛不适在我院门诊行妇科彩超示左侧附件区囊性包块,约39*25*30mm,边界尚清,内透声差,可见密集点状回声,予药物口服(具体不详),效果欠佳。2010.7.5患者在兰山区第三人民医院复查彩超见右附件区中等回声区,范围约41*30mm,提示炎症可能,不能完全排除结核,行PPD试验(-),遂住院予抗结核治疗。2010.10.6患者在山东省立医院复查彩超见盆腔内部分肠道管壁增厚,形态及位置较固定,肠间探及不规则低回声带,超声提示:盆腔积液,盆腔炎可能性大。2010.11患者因发现午后低热、盗汗3-4天在临沂市胸科医院行PPD试验(-),予抗结核治疗18个月,抗结核治疗期间因阵发性下腹部疼痛在我院普外科行腹腔镜检查术,提示肠粘连(具体手术情况不详),取组织活检行病理检查未提示肿瘤及结核。患者每1-2个月定期复查彩超,附件区包块持续存在,2014.9.1患者在中国医学科学院肿瘤医院就诊,行PPD试验(-),腹腔穿刺抽取腹水行细胞病理学诊断:未见肿瘤细胞(红细胞的背景中有大量组织细胞),予抗结核治疗半年。近1年来患者下腹隐痛较前加重,呈阵发性,伴腹泻,腹泻后腹痛减轻,无头痛头晕、咳嗽、胸痛,无发热,无阴道流血等其它不适,于2015.6.25在我院行阴道彩超提示子宫多发肌瘤,最大者约45*40*37mm,腹、盆腔巨大囊性包块,范围约270*72*268mm,建议进一步检查。2015.12.28患者在我院再次复查阴道彩超示子宫体积增大,形态失常,肌层内探及多个低回声团块,大者约20*24*22mm,余肌层粗强不均质,右附件区探及大小约55*52*58mm实性低回声包块,与子宫关系密切,另于实性包块后方探及大小约70*68*67mm囊性包块,内可见呈多房分隔样改变,盆腔偏左侧探及范围约100*52mm囊性暗区,内透声差,内壁可见低回声结节,考虑包裹性积液可能。为行手术治疗,遂门诊以“盆腔包块;多发性子宫肌瘤”收住我科。患者自本次发病以来,精神可,胃纳可,睡眠可,大便如常,小便如常,体力无明显下降,体重未见明显下降。

  既往史:既往多次口服药物抗结核治疗共2年余,已停药半年。

  家族史:无疫源地久居史,无特殊嗜好。

  妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,宫颈肥大、纳囊,无举痛及触血,子宫后位,增大如孕3个月,形态欠规则,活动度欠佳,有轻压痛,因患者腹部胀满,双侧附件区触诊不满意。

  辅助检查:

  2014.9.1 抗结核菌素试验(中国医学科学院肿瘤医院):阴性;
     

  2014.9.2 腹水细胞病理学诊断(中国医学科学院肿瘤医院):未见肿瘤细胞(红细胞的背景中有大量组织细胞);

  2015.12.28 阴道彩超(本院):子宫体积增大,形态失常,肌层内探及多个低回声团块,大者约20*24*22mm,位于前壁,边界欠清,周边可见血流信号,余肌层粗强不均质,右附件区探及大小约55*52*58mm实性低回声包块,与子宫关系密切,内回声不均,包块内及周边可见血流信号,另于实性包块后方探及大小约70*68*67mm囊性包块,壁不厚,内可见呈多房分隔样改变,盆腔偏左侧探及范围约100*52mm囊性暗区,内透声差,内壁可见低回声结节。超声诊断:1.符合子宫大伴子宫多发肌瘤声像图;2.右附件区实性低回声包块;3.右附件区囊性包块;4.盆腔偏左侧囊性暗区并其内低回声小结节,考虑:包裹性积液可能。

  初步诊断:

  

  1.盆腔包块性质待查
          盆腔炎性包块?
          右卵巢肿瘤?
          包裹性积液
 

  2.多发性子宫肌瘤

  3.腹水原因
  

  入院后完善各项检查,2016.1.4双肺CT(平扫)示左肺上叶尖后段少许纤维条索影;2016.1.4 血CA125 35.37KU/L↑;2016.1.5全腹部CT示子宫右侧区及左前方混杂密度结节、肿块,中下腹区包裹性积液,腹腔腹膜后未见确切肿大淋巴结。

  诊疗经过:入院后完善必要化验检查,2016.01.07在全麻下行经腹子宫切除+双附件切除+盆腔粘连松解术.术中探查腹腔内淡黄色腹水,吸出约1000ml,留取部分腹水送病理,探查子宫孕2月大,子宫后壁偏右侧下段见直径5cm肌瘤样突起,质软,偏浆膜下生长,与直肠粘连致密。膀胱返折腹膜处见直径2cm肿物,与子宫无粘连,子宫后壁与肠管粘连致密,直肠窝不暴露。双侧输卵管及卵巢均与周围肠管致密粘连不能暴露,右侧见一直径10*10*10cm包裹性积液,周围肠管致密包裹,探查上腹部肠管粘连致密,固定,表面腹膜化。行全子宫切除术加双侧输卵管切除术加盆腔粘连松解术。

  术后病理示:子宫考虑恶性间皮瘤(V:5x4x3cm)伴大片坏死,建议上级医院会诊明确诊断。肿物侵及右宫颈旁,左、右宫旁、左宫颈旁及双侧卵巢、输卵管均未见肿瘤;子宫平滑肌瘤,子宫内膜呈增生期改变,慢性宫颈炎伴腺上皮鳞状化生,另送(膀胱底肿物)出血、坏死伴胆固醇结晶形成、异物巨细胞反应及慢性炎细胞、泡沫细胞浸润。免疫组化:CK(AE1/AE3)(+),calretinin(+),CK5/6(局灶+),SMA(-),Ki-67(20%),CD117(-),Dog-1(-),CD34(-),Desmin(-),CD163(-),CD68(-),S-100(-),MC(+)特殊染色:PAS(-)分子检测:TB DNA检测(-)。

  提交讨论原因及目的:腹膜间皮瘤为原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤,本病例结合术中所见及病理,考虑子宫后壁下段的似浆膜下肌瘤的肿物病理报告为恶性间皮瘤,其与周围直肠粘连致密。本病例腹水病史5年,抗结核治疗2年余,多次行腹水检查未明确诊断。
提交讨论原因:原发于子宫的恶性间皮瘤未见病例报道,关于术后的进一步治疗提交讨论。

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